根管治疗术的治疗步骤
一、开放引流
根管治疗的总原则是无菌。所做一切工作都要是为了最大限度减少根管内细菌数量。而且必须一丝不苟，任何一个细菌都将会是一个隐患。评价一个根管治疗是否成功不是一早一夕的事情，一般最少时间为两年。细菌引起炎症，必须要其繁殖到一定数量，仅仅凭借近期疗效是不科学的。所以有些医生经常偷工减料地给病人做了根管治疗后沾沾自喜，因为他们错误地认为只要最后充填后病人抱怨牙齿有自觉症状就算成功了或是以短期疗效来证明自己的成功。所以我个人认为成功的根管治疗应该让该牙不再发生症状直到牙体崩裂或是其他疾病导致牙齿脱落。
根管治疗的常规步骤为开髓，无痛拔髓，消毒根管，封闭死腔，修复牙体功能形态。
开髓引流是对牙髓炎和根尖周炎急性发作时最立杆见影的一个动作了。目前对开髓引流的仍然存在很大争议，一是对其适应症，还有是对开髓孔大小。我个人认为只要是有急性症状就一定要开髓引流，否则就可以跳过此步骤，直接进行拔除牙髓，当然不包括根尖周炎，因为根尖周炎一般要通根开放引流根尖部的炎性物。至于开髓口的大小，我觉得只要能让髓室与外界相通就够了，大约一个大球钻大小.没必要在引流的时候刻意去增大开髓口，那样做只会增加病人痛苦的时间。髓腔穿痛是一个瞬间动作，而去扩大开口则是一个持续的疼痛，很多医生会跟病人说忍一忍，而当他自己躺到牙椅上时，他能忍吗?要知道我们的目的只是引流，急性期的髓腔就象是个充满气的气球，只要拿针扎一下，气球就破了，高压状态也就解除。有些人提出可以在打麻药的情况下开髓，但是据我所知处于炎症状态的患牙对麻药的耐受很高，有很多病人在打了麻药后还是会感到疼痛。有些医生为了缩短病人就诊次数，在开髓后就直接让病人忍痛拔髓(我觉得那种方法在现在盛行无痛治疗的大环境里是极其不人道的，拔髓谁都会拔，但是技术高低就在于你能否让病人处于无痛状态下把髓拔得一干二净)或是封失活剂然后在暂封物上用探针扎个小口，这是一种极其危险的做法，让失活剂跟口腔环境相通，跟让病人吃毒药有什么区别?还有只是扎个小口，很容易堵塞，引流作用何在?
总结，急性牙髓炎和根尖周炎都要开放引流，开髓口大小只要保证能让髓腔与外界相通就可(一般可以看到血渗出)。但别忘了降咬牙合。
二、无痛拔髓
无痛拔髓。目前主流是用失活剂和麻药两种方法。
对于处于非急性炎症期的患牙我主张麻醉拔髓，因为这样可以大大缩短疗程，一般只要复诊一次。上颌一般可以浸润麻醉，由于上颌骨质比较疏松，效果不错。下颌可以阻滞加浸润，效果还是可以的。有些人提出麻醉拔髓会拔不完全。其实他们是陷入一种误区。他们认为失活剂比较彻底是因为失活可以让牙髓系统失去活性，取出药后拔髓扩管病人不会觉得疼痛。而麻醉拔髓也是同样道理，在麻醉状态下拔髓，然后扩管，封消毒药。我提倡把管扩到35或者40号。理由是可以更容易冲洗出里面的异物，下次根充更容易充填。
对于处在急性炎症期的患牙，一般开放引流三天，然后复诊封失活或者是打麻药拔髓扩管。我常用的失活剂是砷剂和三聚甲醛。很多人喜欢封三聚甲醛，因为它比较温和。其实砷剂其实是个很好的失活剂，只要牙体质量好，髓底无裂，一般封砷剂是没问题的，而且复诊时间短，可以缩短疗程。很多时候封完失活剂病人会述患牙痛，这时候可以拿个小探针在暂封上面扎个小孔，道理很简单，因为暂封后髓腔内又形成高压。如果不能解决问题，就是因为失活剂过度压向髓腔，只能重新封药，注意动作轻柔，不要推压失活剂。有些人提出可以局麻开髓拔髓，当然如果局麻效果能让病人无痛那是最好的。我也正在努力，但是效果不是很完美，有些患者打了麻药还是会痛，这样让患者对医生就有一种被欺骗的感觉。但是对于外伤和深龋穿髓的病例还是可以选择用麻药的。总之三种方法要灵活应用，不必死死认准一种方法使用。
总结：对于牙体情况比较差的牙，建议就不要用砷剂了。处于非急性期的患牙用麻药效果还是非常好的。
三、拔髓根备
牙髓失去活力或者是被麻痹后，就可以用拔髓针了。对于根尖部有残余活髓的病例，可以用扩大针扩挫，当然病人会感到痛苦，或者是你选择封FC，但这样就加多病人就诊次数。对于预备根管，提倡扩大到比初尖大两到三个号。因为扩挫根管的目的就是要把根管壁上附着的细菌给扩挫掉和预备锥形根管。细菌并不是单纯附着在根管壁表面的，他们会进入深层，所以最好要每个方向都扩挫，并且要搓去一定厚度。根管预备有时会遇到某个根管扩不下去，原因有很多，有可能是钙化，有可能是根管狭窄，这时候可以封根管扩大液;有可能是形成台阶，在书上看到对付台阶可以用下端折弯曲的H形挫去掉台阶，我还没有用过，所以不知道效果是否如书上所说;还有是扩挫道改变，有时候扩大针会因为被根管口的髓壁挡住而跟根髓方向不一致而导致扩不下去，这时候可以去掉那部分髓壁来解决问题，当然要拍张片就更能有的放矢了。用手机磨除要小部分小部分地去除，避免侧穿。
扩挫完毕之后就可以封消毒药了。一般可以用氢氧化钙加碘仿，对于根管条件比较好的，可以封FC，因为刺激性强，有报道说可以致癌，所以要避免渗出根尖孔形成化学性根尖周炎。对于有渗出的根管可以选用木溜油和樟脑酚，但其消毒力较弱。
四、根管充填
根充的目的是为了封闭死腔，杜绝再果然，其实也是根管治疗的目的。仍然要强调在无菌和良好隔湿的情况下完成根管充填。一般先测量主尖长度，充完主尖之后用侧压针压到工作长度，这样能更严密地封闭根管口，不主张从大号到小号依次充填，例如你充了35号的牙胶尖，然后30号很可能就压不到根尖孔的位置，也许只能到根中份，而你用25号却可以很好地到达根尖孔。这时候你就可以充25号，然后再充30号，这样可以更好地封闭根尖孔。之后就是修复牙体外形。
那么做完根充是不是就可以解决所有的牙髓和根尖周炎呢?评价一个根管治疗是否成功，不能仅仅依靠短期病人的反应，一般应该以两年为期限。有一部分根尖周炎是由附着在根尖外部的细菌引起的，对于这种根尖周炎，根管治疗作用并不是很大所以牙髓治疗的成功率并没有想象的那么高，这样我们在操作过程中更应该一丝不苟，尽最大可能减少根管内细菌及根尖周的细菌。最后一定要做到严密充填。加上抗菌治疗，根尖部的细菌是可以控制在一定范围的。
关于减少复诊次数的经验分享
很多病人都会抱怨根管治疗的疗程长，复诊次数多。其实医生只要选好病历，是完全可以减少病人的复诊次数的。而不是一味的坚持一尘不变的程序。
可以一次根充的个人觉得有两种情况。一个是外伤冠折漏髓的前牙，还有一个是有瘘道的慢性根尖周炎。但现在很多学者提倡牙髓炎和慢性根尖周炎一次性根充。
二次根充的有慢性牙髓症的上颌牙。如果不考虑完全无痛治疗，下颌后牙也可以考虑下面的方法。即第一次在局麻下开髓，拔髓，清洗根管，预备根管，暂封消毒棉捻，一周后复诊。不过要求预备根管的时候要尽量不把内容物扩出根尖孔，否则封药后会出现急性根尖周炎的症状，此时只能重新开放。
三次根充的有急性症状的病历还有慢性根尖炎无瘘道者。对于急性症状的则要先开放三天。所以复诊次数就多了一次。而很多慢性根尖周炎的患者在预备完根管后，如果封药，则会出现急性症状。所以为了保险起见，第一次治疗后可以先开放。
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