这例进展性卒中的原因，你能想到吗？
临床上，我们经常会碰到，脑梗死患者入院的时候症状并不重，治疗第 2～3 天症状没有好转，反而加重了。
笔者近期就遇到了一例类似患者，特将本例患者的诊治经过分享给同行，以供参考，具体如下：
患者，男性，71 岁。因「右侧肢体无力 1 天」入院。
患者 1 天前无明显诱因下突然出现右下肢行走拖沓，右手握力差，伴头晕。查体：神清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力 4 级，NIHSS 评分 3 分，头颅 CT 示脑内少许腔隙灶。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。
因超过静脉溶栓时间窗，未给予患者静脉溶栓治疗，给予双抗、降脂稳定斑块等药物。
第二天，患者症状明显加重，右侧肢体肌力为 2 级，还出现了言语含糊，NIHSS 评分达到 9 分。
继续完善影像学检查，如下：
来源：作者提供
头颅 MRI 示梗死灶不大，头颅 MRA 未见明显大血管狭窄、闭塞，治疗上已给予患者常规双抗、稳定斑块等治疗，且患者未出现内科并发症等情况，患者怎么就进展加重了呢？
究其原因，我们考虑可能与患者梗死病灶在内囊后肢，责任血管为脉络膜前动脉（AChA）有关。
如果用一句话概括脉络膜前动脉的特点，那便是「脑血管里没落的贵族」——祖上显赫，负责很大区域脑组织的供血，但在成年后供血范围的脑组织比例较小，不过都在核心区！
它的重要性远远超过了它的大小，其供血区域脑梗死导致的问题可能很严重。犹如像皇宫边上的一个小破院子，地方虽不大，但没人敢强拆。
DSA，箭头所示脉络膜前动脉（来源：作者提供）
AChA 有 2 个特点：
①无论如何变异，其大致走行都是指向侧脑室脉络丛。这是 AChA 和后交通动脉（Pcom）鉴别的一个要点，Pcom 是指向小脑幕顶端。
②绝大多数时候是颈内动脉头侧干的第一条分支，也就是说，AChA 在 ICA 上的发出点在后交通动脉（Pcom）以远。
AChA 池部发出细小的分支主要供应以下区域:
基底节区: 内囊后肢后 2/3、苍白球内侧部、尾状核尾部;
视觉传导路: 视束、外侧膝状体前外侧半和视辐射起始部;
中脑: 大脑脚中 1/3、黑质;
颞叶内侧面: 梨状皮质、钩回、海马、齿状回等。
AChA 的特点是行程长，长度约为 24 mm，管腔细，直径＜1.0 mm（0.5～2.0）mm，分支到内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧支循环，弯曲多，管径小，极易阻塞，引起不良后果。
虽然 AChA 与大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支间有吻合支，尤其是与大脑后动脉发出的脉络膜后外侧动脉之间吻合支丰富，但分支至内囊后支的前穿支动脉缺乏侧枝循环。
通常情况下，AChA 本身的闭塞不能导致其供血区的梗死，只有当 AChA 的终末闭塞且侧枝循环不良时，才发生该区域的梗死。因此，AChA 供血区的梗死最常见于终末动脉供血的内囊后支，而吻合支丰富的其他区域不易引起血液循环障碍。
AchA 梗死可出现偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三主症，即「三偏综合征」。
其中偏瘫最为常见，占 87%～100%，是内囊后肢锥体束受累所致，具有上肢重于下肢，远端重于近端的特点，多呈持续性，且运动障碍常发展成波动性偏瘫，有时会进展为重度偏瘫 [1];
偏身感觉障碍比偏瘫少见，深浅感觉均可受累，系内囊后肢的丘脑皮质束受累所致，症状持续时间较短, 随侧支循环的建立症状会逐渐改善;
偏盲较前两者更为少见，且持续时间更短，一般为对侧视野同向性偏盲, 由视放射受累所致，外侧膝状体受累时也可表现为对侧上 1/4 视野象限盲。
AChA 梗死并不能作为一种独立的脑梗死，因此其治疗与其他类型的脑梗死相比无特殊。AChA 梗死的治疗主要包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、稳定斑块、细胞保护治疗等 [2]。
在一项纳入 118 例 AChA 梗死患者的研究中发现接受溶栓的患者发生进展性脑卒中的概率低于非溶栓患者，溶栓可减少脑卒中进展的风险，提高功能恢复的结果 [3]。
回到本文开始的病例，我们考虑进展加重主要是因为梗死病灶在内囊后肢，责任血管为 AchA 有关。由于内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧支循环，极易产生运动障碍加重。
我们给予该患者双抗、强化他汀、扩容、改善侧枝循环等治疗，最后患者右侧肢体肌力达到 4 级，mRS 评分 2 分，10 天后出院。
最后总结一下：
AChA 管径细小，通常＜1 mm，AChA 梗死发生率低，仅为 3%～5. 13%，但其却是具有重要临床价值的一支脑血管，易阻塞引起严重的临床后果，需要临床医师重视。
策划 | 陈文筱
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