医影学堂︱如果我们不讲，估计80%同行都会忽略这个异常信号

先看病例

患者 女性 54岁 因腰背部疼痛不适数月，下腰时疼痛明显而入院；

病史：患者3个月前开始出现左侧腰背部酸痛不适，当时未重视，后腰背部疼痛加重，偶伴左下肢麻木伴小腿放射性疼痛，经休息有所好转，久坐后症状明显加重；

查体：L3-4、L4-5棘突处压痛（ ），四肢肌力、肌张力正常，触痛觉正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧巴彬斯基（-）。

临床诊断 ：腰突症？故行腰椎MRI检查，图像如下：

矢状位PD压脂序列

T2矢状位

T1矢状位

T2轴位

这个患者腰椎间盘膨出程度不明显，神经根没有明显的受压，椎管未见明显狭窄，那这个患者腰疼的“罪魁祸首”是腰椎间盘膨出嘛？

大家有没有留意到还有哪个地方不正常呢？

L3-4椎间盘后缘可见点状高信号区（红色箭头所指处）

红色箭头所指的异常信号区是是什么呢？平时工作中大家有没有遇到这种情况，你会不会忽略这个异常信号？有没有想过这个椎间盘后缘高信号区是引起患者腰疼的重要因素呢？下面为大家重点介绍。

腰椎椎间盘高信号区（High-intensity zone，HIZ)

腰椎椎间盘高信号区是诊断椎间盘源性腰痛的重要MRI征象，且在急性重度下腰痛患者中更明显。HIZ 由 Aprill 和 Bogduk 在1992年首次描述，即矢状位MRI T2加权像显示腰椎间盘后缘小而圆或线状的局限性高信号区。

可发生于椎间盘的前、后缘，前缘HIZ多见于L2-3和L3-4椎间盘，后缘HIZ好发于L4-5和L5-S1椎间盘，可单发或多节段同时发生，HIZ其代表纤维环的炎症、纤维环撕裂和血管肉芽组织长入，且与化学性神经根炎（chemical radiculitis）密切相关。化学性神经根炎是指由于纤维环破裂、髓核液漏至椎间盘外并沿着神经根扩散引起神经根的一种炎症状态。可能是患者存在腰痛和下肢放射痛症状，但影像学上并无腰椎间盘突出和神经根压迫征象产生的基本病理生理学机制。

组织学检查提示单HIZ为可见大量新生毛细血管和集的成纤维细胞等肉芽组织生长，双HIZ区域可见纤维环内钙化灶。

发病机制

椎间盘纤维环外层撕裂后发生的神经末梢及机械感受器伴随血管肉芽组织内长入纤维环内层，甚至髓核。自由的神经末梢在炎症及机械压力作用下会导致周围神经末梢敏化（周围敏化）从而激活疼痛感受器导致腰痛。

图示：椎间盘源性腰痛的发病机制

(Takahashi K. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 4):S428–S431)

HIZ 的临床特点

HIZ 在无症状人群和腰腿痛人群中均可见到, 但在腰腿痛人群中发现率相对较高.无症状人群中 HIZ 的发生率为 6.8%。

1、其发生率和年龄和椎间盘退变呈正比， 年龄越大、腰椎间盘退变严重发生率约高；

2、 好发节段 相关文献认为HIZ好发于L4-5和L5-S1, 所占比例高达 70%～90%。上腰段发生率较小, 为10%～30%. L4-5和L5-S1 发生几率相似。 有研究发现 HIZ 多位于椎间隙下部,其次为中部,上部最少见.

3、 HIZ形态  HIZ 的形状分为点状、圆形、长椭圆形、逗点状四种；Rankine等研究发现 HIZ的形状以圆形和长椭圆形最多，发现HIZ的形状以圆形为主(58.01%),其次为长椭圆形 (17.13%)和点状(14.36%),逗点状最少(10.50%)。

影像表现

影像表现主要在T2矢状位及T2横断位可见椎间盘前缘或后缘可见高信号区；

L3-4椎间盘后缘HIZ

L4-5椎间盘后缘HIZ

L5-S1椎间盘后缘HIZ

此病例为C4-5椎间盘后缘HIZ，工作中颈椎椎间盘HIZ发生率不高

图为C4-5、C5-6椎间盘后缘HIZ；

HIZ可以单独发生在一个椎间盘，也可以同时发生在几个椎间盘；HIZ可以发生在椎间盘中央，也可以发生在椎间盘两侧

发生在椎间盘中央的HIZ

发生在椎间盘左侧的HIZ

发生在椎间盘右侧的HIZ

图为椎间盘造影术后CT平扫所显示破裂的纤维环（箭头所指地方为纤维环破裂处），且造影剂流经破裂口至HIZ高信号区。（Peng B. Spine 2006;31(5): 560-66)

纤维环破裂分级MRI及造影后CT示意图

小结

日常工作因腰腿疼痛来检查腰椎MRI的很多，而腰腿疼痛并不一定就是腰椎椎间盘突出或膨出导致的，我们应该需要知道椎间盘HIZ也会引起腰腿疼痛，这种椎间盘源性的疼痛我们不能“忽略”；椎间盘后方HIZ并不少见，椎间盘后方 HIZ 在 T2WI 的局限性高信号、T1WI 呈局限性较低或等信号意味着通常所指的纤维环破裂伴随肉芽组织长入;而 T1WI、T2WI 均呈高信号可能是钙化或骨化灶。

参考文献：

1、 Spine脊椎-腰椎相关疾病 椎间盘源性腰痛

2、腰椎间盘矢状位 MRI T2 加权像局限性高信号区的临床意义中国脊柱脊髓杂志 2012 年第 22 卷第 5 期