COVID-19的机械通气：COVID-19的特殊管理

介绍

根据布列根和妇女医院的《COVID-19重症监护临床指南》，患有COVID-19的人通常会出现呼吸道症状。更具体地说：46-82％的人有咳嗽；20-64％的人有呼吸急促；5-25％的人表现出上呼吸道症状，包括鼻/窦充血。

布列根和妇女医院的指南进一步指出，大约20％患有COVID-19的人会发展为ARDS，2-25％的人会合并呼吸道病毒感染，并且COVID-19患者入住ICU最常见的原因是低氧血症性的呼吸衰竭。以上的这些人，通常需要在12-24h内进行气管插管。

COVID-19的死亡患者，约一半死于呼吸衰竭，三分之一死于并发的呼吸和心力衰竭。

许多COVID-19患者的低氧血症与其影像学表现不成比例。ARDS的低氧血症是由于通气和灌注不匹配引起的，主要原因是分流，分流分数远大于其相对应的肺部所预期的分数。COVID-19患者的胸片中外周有散在的磨玻璃影，表明该肺单位无效，因此分流似乎是低氧血症的主要原因。Gattioni博士及其同事认为这些区域的血流不成比例，可能解释了严重的低氧血症。他们认为至少存在两种不同的表型，低可复张型表现出低弹性，高顺应性，低可复张性，但仍然是严重的低氧血症。他们认为这种严重的低氧血症的机制可能是肺动脉血管痉挛引起的V/Q失调。后来，患者发展为高可复张型，具有高弹性，低顺应性，高可复张性，并需要更高的PEEP。

下面的CT扫描显示了COVID-19中的中度毛玻璃影现象。

COVID-19的患者表现为严重的低氧血症，许多患者氧饱和度在70多，80多，90多，并且由于劳累而恶化。胸片成像也因为患者生病的位置而有很大不同。

最初的治疗方式包括立即提供氧气以改善氧饱和度。无论患者会不会抱怨呼吸困难，几乎所有低氧血症患者都被认为是呼吸困难的。呼吸急促、潮气量大的患者仍然会由于较大的胸腔内负压产生较大的跨肺压而引起肺损伤。因此，应治疗低氧血症以减少低氧驱动。

高流量鼻导管（HNFC）和无创正压通气的作用在COVID-19应用中有争议。这些问题已经引起医护人员的关注，尤其是无创正压通气的气溶胶风险。虽然关于在COVID-19中使用HNFC的数据有限，但一项针对甲型流感患者的小型研究表明，尽管所有严重的患者最终都进行了插管，但（HFNC）避免了45％的插管。

同样，无创正压通气（NIPPV）是许多患者常用的呼吸支持手段，但应限制其在COVID-19中的使用。57-85％的甲型H1N1流感相关ARDS患者使用NIPPV失败，失败患者的ICU死亡率高于有创机械通气治疗的患者。其中一部分可能是由于患者持续产生大量潮气量并持续导致自发性肺损伤。SOFA评分≥5的受试者发生NIV失败的风险更高（OR值=3.3，95％CI2.4-4.5）。一项对武汉市COVID-19病人的小型研究发现，NIPPV失败的比例为76％，并且两组（有创、无创）的死亡率都很高。NIPPV还会使病毒悬浮，气溶胶化，所以许多人建议在大多数情况下应避免使用NIPPV。但是，在COVID-19中明智地使用无创通气可能有作用。每个机构都在制定自己的政策和程序，其中一些机构广泛采用该程序，而另一些机构则根本不使用它。

当决定给患者插管时，患者可能会出现严重的COVID-19临床恶化。患者到达时呼吸功很高，产生大量的胸腔内负压，以维持分钟的通气和V/Q匹配。在为患者插管时，应施用诱导剂和肌松药，患者置于卧位，将可能肺不张。

复张患者可能需要很大的努力。通常，我们使用带PEEP阀的球囊复张患者，并准备在插管后立即放置在呼吸机上。如果要使用此方法，则必须在气管导管和球囊之间放置一个HEPA过滤器。但是，现在许多机构都放弃使用任何球囊方法，而是将患者直接放在呼吸机上以降低气溶胶的风险。优点是患者不会从球囊中收到任何高潮气量，高压呼吸。但是不利的是，复张可能需要更长的时间，并且这些患者在这段时间内可能严重缺氧。

一旦将患者放在呼吸机上，呼吸机管理的一般原则仍然适用。患者应采用小潮气量通气，潮气量应6ml/kg。应当检查和监测平台压力，以确保压力值小于30 cm H2O。驱动压力应小于15 cm H2O。这些患者可能至少需要中等PEEP。我们建议从8 cm H2O的PEEP开始进行调整。请参阅“ ARDS中的通气”一节，以深入了解肺复张策略和最佳PEEP试验，以评估患者的顺应性，以发现最佳PEEP。尽管PEEP可以改善氧合作用，但过大的PEEP可能有害，导致胸腔内压力升高、肺部损伤、严重的还会导致血液动力学改变。

对于PaO2 / FiO2小于150的COVID-19患者，下一步应该尝试俯卧位。许多机构都有俯卧位的规定或指南。俯卧位已显示可改善ARDS患者的死亡率，并且作者报告这些COVID-19患者的预后良好。尽管这是一个简单的过程，但它需要基于系统的方法，需要护士，呼吸治疗师和医生的共同护理。在翻身过程中，必须特别注意患者的气管插管、创面和位置。此外，必须密切关注患者本身以确保保护他们的眼眶和眼睛，压力点得到良好支撑，医疗设备没有被压在身体下以减少受伤或褥疮的机会。大多数治疗方案是将患者俯卧12-16h。一旦患者仰卧时PaO2/FiO2在150以下，患者就会再次俯卧位通气。直到患者的PaO2/FiO2提高，患者将不再需要常规俯卧位。

对于难以纠正的严重低氧血症患者，可以考虑吸入肺血管扩张剂。依前列醇是一种效果很好的肺血管扩张剂，但由于需要频繁更换呼吸机回路，因此在COVID-19中不建议使用。如果需要吸入肺血管扩张剂，则首选吸入一氧化氮。我们从百万分之二十开始，并评估患者SpO2的改善情况。如果患者改善的SpO2＜20%，则吸入的肺血管扩张药不太可能有效，因此不应继续使用。如果患者反应良好，则可在接下来的几天内随着患者临床情况的改善而尝试脱机，继续进行肺血管扩张药的治疗。

在20-30%的COVID-19患者中已发现细菌重复感染，因此，许多患者需要抗生素。降钙素可以单独用于评估COVID-19。

类固醇不建议常规用于COVID-19的治疗。但是，对与哮喘或肾上腺功能不全等类固醇有其他适应症的患者应予以接受。SSC组织建议在严重的ARDS中使用类固醇，但不是普遍建议。其他药物的作用尚不清楚，包括羟氯喹，阿奇霉素和他汀类药物。我们鼓励所有人参考当地规程以获取有关使用这些药物的指导。一些药物，例如雷姆昔韦，正在临床试验中进行评估。

尽管CT扫描对COVID-19的诊断非常敏感，一旦做出诊断，我们不鼓励常规使用CT扫描。 CT扫描不仅会对重症患者造成风险，还会导致线（管道）脱出、血液动力学不稳定和低氧血症的相关风险，而且还可能导致感染控制问题，必须要清洁扫描仪器。

已经发现COVID-19患者的血液高凝，许多作者发现了血栓栓塞性疾病，透析管路的凝血和其他高凝的临床表现。D-二聚体水平可能升高（达到数千）。在尚无证据证明血栓栓塞的情况下，开始抗凝治疗的最佳做法还不清楚。一些临床医生正在使用显著升高的D-二聚体水平（例如大于2000）作为抗凝的指征，而其他的医生则基于血管的凝血和其他临床标志物。

支气管镜检查是一个产生气溶胶的过程，因此，应尽量减少或避免对COVID-19患者使用。此外，抽吸也会产生气溶胶，在执行这些程序之前，房间中的所有医护人员应知道并使用适当的PPE（个人防护用品）。