无创通气作为暂时性措施治疗严重固定中央气道阻塞:病例报告
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摘要——背景：
危重中心气道阻塞(CAO)需要紧急气道干预，但现行指南在等待刚性支气管镜检查时缺乏急诊科(ED)气道管理的具体建议。在气管软化中使用无创通气(NIV)的报告很少，但据我们所知，其作为固定、恶性CAO的暂时性治疗选择尚未见报告。
病例报告：1例84岁女性因呼吸窘迫、呼吸急促太严重无法说话和使用其呼吸辅助肌肉以及双侧整个肺野出现干啰音而前往ED就诊。床旁动脉血气显示重度高碳酸血症，开始NIV治疗推测的支气管炎伴高碳酸血症性呼吸衰竭。胸片：气管旁肿物，气管偏斜、受压。诊断为危重CAO。在安排硬质支气管镜支架植入术的同时，患者接受NIV，效果良好。
为什么急诊医生应该意识到这一点？
支气管镜干预前危及生命的危重CAO的紧急治疗建议尚未确立。此外，在CAO中使用NIV的报告罕见。我们建议急诊医生在等待支气管镜检查可用的同时，将NIV视为危重CAO的暂时性措施。
介绍
严重中心气道阻塞(CAO)需要紧急气道干预。大多数即将发生呼吸衰竭的CAO管理指南建议初始稳定，重点是通过清醒气管插管、气管切开术、喉罩气道或支撑喉镜建立安全气道；很可能需要后续刚性支气管镜检查。英国胸科学会同样推荐支气管内肿瘤切除术治疗腔内肿瘤所致的CAO。然而，这些目前的指南缺乏对CAO气道管理和氧合的具体建议，因为CAO太远，不适合气管切开术，太窄，不适合在急诊室（ED）进行经口或经鼻气管插管，同时等待专家和设备进行严格的支气管镜检查。
无创通气(NIV)在上、中心气道阻塞继发呼吸衰竭中的作用还没有很清楚地阐明。对NIV在儿童全因呼吸衰竭中的应用进行了综述，发现动态上呼吸道阻塞儿童的呼吸努力显著降低和气体交换改善相关。NIV已用于气管软化以缓解症状，并作为成人气管软化气管支架植入术前的暂时性措施。据我们所知，NIV作为固定、恶性CAO的暂时性治疗选择尚未见报道。
个案报告
1例84岁女性,甲状腺乳头状癌患者在8年前切除，因突发嗜睡前往ED就诊，之前有2周的呼吸急促恶化。她之前报告在呼吸困难发作期间有一些咳嗽和喘息，但无任何发热。患者既往未诊断为哮喘或慢性阻塞性肺疾病。在她的症状发作时，她因假定的胸部感染接受了全科医生的抗生素治疗。
在ED进行的初步检查显示一名激越女性处于呼吸窘迫、呼吸急促、无法说话和使用其呼吸辅助肌肉。她的生命体征为血压204/106 mmHg、脉搏130次/分、呼吸率32次/分和使用非再呼吸面罩时的SpO2 100%。使用了她的呼吸辅助肌和颈部静脉扩张。胸部检查显示双侧整个肺野干啰音，未闻及心脏杂音。在使用非呼吸器面罩时进行的床旁动脉血气(ABG)显示呼吸性酸中毒和高碳酸血症性呼吸衰竭：pH 7.18、PaO2 291 mmHg、PaCO2 122.3 mmHg和碳酸氢盐45.8 mEq/L。
鉴于胸部结果和呼吸性酸中毒，她开始接受静脉注射(i.v.)左氧氟沙星，并以双水平气道正压模式开始NIV，雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵，治疗假定的支气管炎伴高碳酸血症性呼吸衰竭。吸气和呼气气道正压分别设定为22 cm H2O和5 cm H2O，FiO2为40%，最小呼吸速率为25次/分。她还接受了10 mmol i.v. 49.3%硫酸镁。
后拍胸片示：右气管旁软组织阴影，致气管左偏压迫（图1）。诊断被修改为CAO并发高碳酸血症性呼吸衰竭；给予患者静脉注射地塞米松。
图1.正位片示右气管旁软组织肿块，气管左偏、变窄（箭头）。
NIV开始1h后复查，患者激越减轻，听诊时空气进入肺部改善。呼气性喘鸣可能是由最初认为是支气管炎所致的干啰音病变引起的，其强度降低。重复ABG显示高碳酸血症性呼吸衰竭有改善趋势：FiO2为40%时，pH 7.27，PaO2 124 mmHg，PaCO2 96.7 mmHg，碳酸氢盐43.9 mEq/L。考虑到患者的临床改善，继续NIV。考虑到气道受损的高风险，她住进了心胸外科和呼吸内科服务的重症监护室。
NIV期间，患者在重症监护室的状况持续改善。在FiO2为40%时，吸气和呼气气道正压分别保持在22 cm H2O和5 cm H2O，重复ABG显示：pH 7.36，PaO2 186.2 mmHg，PaCO2 72.3 mmHg，和碳酸氢盐35.4 mEq/L，她在初次到ED就诊后13 h最终在手术室接受了刚性支气管镜检查，发现气管旁病变侵入气道，隆突上 < 1 cm的管腔狭窄率为99%。在相同设置下，插入气管插管并在病变处展开气管支架（图2）。分期显示晚期不可切除鳞状细胞癌。患者减轻，2周后转入普通病房，10d后死亡。
图2.(A)前后位x线片显示使用气管支架后狭窄缓解（箭头）。(B)冠状斜位重建胸部计算机断层扫描显示气管旁肿块压迫气管原位支架。
讨论
CAO的处理复杂，需要多学科共同参与。虽然提到了几乎完全阻塞患者的气道干预，但大多数当前文献和综述围绕不同的支气管镜模式作为确定性治疗。具体而言，在危重和固定CAO即将发生呼吸衰竭的患者中，大吸引导管和肿瘤取芯对于恢复呼吸道通畅至关重要，刚性支气管镜检查是首选方式。另一方面，对于动态或功能性CAO，柔性支气管镜检查可能足以绕过支架展开或其他干预的此类非固定阻塞，具有耐受性更好的优势。然而，支气管镜专业知识和后勤在ED中并不容易获得，危重CAO的的急性发作可能需要其他干预措施来改善衰竭气道的氧合和通气。
当在困难气道识别和管理的更大背景下观察时，CAO提出了独特的挑战。使用LEMON助记符（表1）预测喉镜检查困难，使用ROMAN助记符（表2）预测面罩通气困难，CAO患者可被确定为困难气道的阻塞性原因。在该既往接受过甲状腺手术的患者中，考虑SMART助记符（表3）在预测环甲切开术困难方面具有特别重要的意义。来自困难气道协会的最新指南建议了从喉镜和气管插管放置、声门上气道装置、面罩通气和环甲切开术等有计划的气道干预方法，但并未规避CAO的阻塞性挑战。在CAO引起的“不能插管不能充氧”的情况下，环甲切开术的困难气道社会计划D不绕过中央气道。
尽管如此，对于危及生命的CAO，支气管镜检查前向急诊医生提出的最相关建议是使用小直径气管插管或微喉管进行清醒的光纤插管，据我们所知，还没有正式的研究详细说明成功率和并发症。考虑到在快速序列诱导和麻痹过程中危重CAO转化为完全阻塞的风险较高，以及气管插管过程中气道操作导致的炎症和出血（即使通过清醒光纤插管避免了诱导），这一点尤其相关。此外，在阻塞距离气管插管太远而无法绕过的情况下，该手术仅作为暂时性措施，使用正压通气改善呼吸动力学并减少呼吸功，但不能确保中央气道的安全。必须寻求更安全的选择，提供相同的益处，而不涉及快速序列诱导或气道操作。
氦氧混合气（heliox）是一个不常被引用的治疗桥梁的例子 。尽管其使用的现有文献仅限于主要应用于儿科呼吸系统疾病和小气道阻塞，如哮喘和慢性阻塞性肺病，低密度的氦气使更多的层流气体沿着较小的压力梯度流过部分阻塞的气道。这种物理特性可以通过减少阻塞点处的湍流气流来推断使 CAO 患者受益。
另一项尚未研究的暂时性措施是NIV，它可以减轻光纤或气管内插管的风险，同时在安排支气管镜检查前仍对选定的危及生命的恶性CAO提供正压通气。与此密切相关的是，一些研究表明，气管软化引起的CAO中使用NIV的人群较少。但气管软化的疾病特点是管腔性和动态性，不同于外源性肿瘤引起的管腔外和固定性梗阻，该患者也是如此，仍未探讨。即使在固定的CAO中，NIV中的呼气气道正压在生理学上也可支撑解剖结构狭窄，防止呼气期间塌陷，同时减少呼吸功和增加肺泡通气以允许高碳酸血症清除。尽管证明这一点的生理学研究是在神经肌肉和肥胖通气不足综合征的不同患者组中进行的。因此，NIV可能比气管插管更适合于危重CAO，同样地，在只有支气管镜检查才能提供明确的中央气道通畅的情况下，采用正压通气改善呼吸力学，减少呼吸功，同时避免快速序列诱导和气道操作的需要。
为什么急诊医生应该注意这一点？
据我们所知，这个病例是首次成功地将NIV应用于危及生命的固定CAO，作为支气管镜介入治疗前的临时措施，这需要相当长的时间和后勤安排。表面NIV可能是远端和危重气道狭窄患者等待严格支气管镜检查时的一种选择，尤其是高碳酸性呼吸衰竭患者。它避免了在公认的困难气道进行插管的需要，在困难气道中，诱导、麻痹和使用气管插管或声门上气道装置进行气道操作会造成相当大的气道完全阻塞风险。需要做更多的研究来改进现有的CAO管理指南，以及在紧急情况下仔细选择可能受益于这一措施的患者。
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