IgG4相关性疾病

IgG4相关疾病可模仿许多恶性，感染和炎症性疾病。这种免疫介导的多器官疾病以前被视为孤立、单一器官疾病，组织病理学是诊断的关键，IgG4相关疾病三个主要病理特征：淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化，闭塞性静脉炎。纤维化的程度是免疫抑制治疗反应性的一个重要决定因素。IgG4相关疾病炎症期对糖皮质激素敏感，但复发性或难治性病例是常见的，B细胞耗竭治疗有效。为防止严重的器官损伤，致残性组织纤维化，早期诊断是必要的。病史 ：男 53岁 一年前出现鼻塞、头痛，3个月后症状加重。经抗炎治疗无效，发病4个半月后出现复视，侧凝视时复试加重，无眼部疼痛、眼球突出，面部麻木或肿胀。查体双眼外展轻度受限，右侧较左侧明显，伴右侧内斜视。出现复视后给予甲强龙及抗炎治疗三周，复视消失，头痛症状加重，持续性，尤其夜间加重。此时出现多饮、多尿，每天尿量6升，比重小于1.005，水剥夺试验中检测不到抗利尿激素，尿渗透压无增高，但尿渗透压去氨加压素给药后增加150%。发病10月余复试再次出现，双眼外展较发病时无改变，CSF检查每立方毫米4个白细胞（97%淋巴细胞和3%单核细胞），蛋白质水平66毫克每分升（参考范围，15到45），血糖正常，甲胎蛋白、血管紧张素转换酶和人绒毛膜促性腺激素呈阴性。给予3周左氧氟沙星治疗病情无好转。转院后患者诉头痛，夜尿多，每天刮胡子，体重增加，近3个月双下肢无力，轻微的肌肉酸痛，对寒冷极度敏感。几年的时间他的鞋的尺寸增加了半个尺寸。他没有原因不明的出汗、关节痛、恶心、便秘、头晕、昏厥、乳房胀痛、水肿、挫伤、皮疹、勃起功能障碍、低性欲和结肠息肉病史。其他病史及化验既往甲型肝炎，病毒感染与过去的膝关节镜术。婴儿时行疝修补术。用药史包括去氨加压素鼻喷雾剂（每日两次），左氧氟沙星，布洛芬、对乙酰氨基酚、苯海拉明。患者已婚，没有已知的过敏史，销售工作，没有喝酒、吸烟或使用非法药物。他的父亲死于肌萎缩侧索硬化症，他的母亲死于肺癌；他的母亲有甲状腺功能减退症病史。耳鼻喉检查鼻粘膜正常，无脓性分泌物，泪腺和唾液腺正常，无眼球突出和眼炎症.除了第六颅神经其他颅神经检查正常。白细胞计数、血小板计数是正常的，电解质、白蛋白、球蛋白、总蛋白、葡萄糖、糖化血红蛋白、珠蛋白、钙、前列腺特异性抗原、肝功能和肾功能结果是正常的，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）弱阳性，心电图和胸片均正常。

A、鼻塞、头痛发病3个月后，MRI示 弥漫性右侧蝶窦粘膜增厚，充填浓缩的分泌物，轻度左蝶筛窦、上颌窦黏膜增厚B、发病5个月后强化MRI可见蝶窦炎症表现，垂体增大， 17x 9mmC,增强右蝶窦广泛粘膜增厚和部分分泌物充盈,垂体进一步增大19 mm X11 mm X13 mm ，垂体柄轻度增厚，D垂体进一步增大。垂体柄增厚鉴别诊断（该患者出现蝶窦炎症需要与以下疾病鉴别）先天和进展性疾病         蝶窦损害及MRI检查结果不符异位垂体囊肿Rathke囊肿软脑膜转移瘤肺癌乳腺癌             病史、实验室检查及影像检查不支持淋巴瘤黑色素瘤垂体腺瘤                无尿崩症生殖细胞肿瘤            青春期晚期和青年期发病 ，松果体区正常颗粒细胞瘤胶质瘤                  很少出现在垂体柄垂体细胞瘤朗格汉斯组织细胞增生症    多累及皮肤、肺、骨等多器官垂体炎症根据受累及部位分为三种：腺垂体炎、漏斗垂体炎和混合性垂体炎。此患者有漏斗垂体炎，边缘性垂体前叶激素，性腺功能减退症。

CT平扫冠状位（图A）和矢状面（图B）显示治疗前蝶窦内层状分泌物及窦壁骨质变化，支持慢性炎症。增强MRI冠状（图C）和矢状面（图D）显示治疗前增厚漏斗柄（红色箭头）和轻度扩大垂体腺叶。用药后17个月后复查，这些异常彻底痊愈（图E）和（图F）。IgG4相关疾病和肉芽肿性血管炎鉴别

（a）泪腺炎；IgG4相关疾病典型的眼部表现,包括眼部肿胀，眼睑下垂，一般由泪腺增大引起的。（b）颌下腺肿大的患者，曾怀疑胰腺癌，通过组织病理学检查是IgG4相关的自身免疫性胰腺炎。（C）一个70岁的老妇人的腮腺疾病，在过去被称为鼻硬结病 （Mikulicz 病），典型表现为腮腺、泪腺和颌下腺肿大。（d）胸部CT显示右肺增厚的支气管血管束以及后部毛玻璃浸润。1, Case 31-2016: A 53-Year-Old Man with Diplopia, Polydipsia, and Polyuria,Thomas N. Byrne, M.D.ect. nengl j med 375;15 nejm.org October 13, 2016