判断一个人胖不胖，仅凭测量BMI就够了吗？
年味儿越来越浓，春天即将来临，马上就要脱去厚厚的羽绒服，换上轻薄的春装了呢。打开衣柜，咦，为什么去年的牛仔裤套不进去，松松的小外套变成了紧身衣。难道是去年的衣服已经配不上今年的我了么？果然在成年人的世界中，不需要努力就能获得的东西就是年龄和肥肉了吧。
要知道，变胖并不是小编一个人的苦恼，肥胖症已经开始悄悄流行起来。我国成年人中超重肥胖比例超过一半，6-17岁和6岁以下的孩子超重肥胖率达到了19%和10.4%[1]。
1、判断一个人胖不胖，仅凭测量BMI就够了吗？
除了用肉眼看，有哪些指标能判断一个人究竟是胖还是瘦呢？大家都会想到一个词：体重指数（body mass index，BMI），等于体重除以身高的平方，我国的标准是，BMI≥28kg/m2称之为肥胖，BMI在24-28 kg/m2之间称之为超重，BMI在18.5-24.0 kg/m2之间称之为正常[2]。
但细心的朋友会发现，身边有一些人，体重并不大，但肚子尤其大，看起来也不是瘦子的样子，这样算肥胖吗？除了周围型肥胖，依据脂肪堆积的部位，肥胖症还包括中心型肥胖。中心型肥胖也叫腹型肥胖，我国的标准为男性腰围≥90cm，女性腹围≥85cm[3]。除了腰围的测量，人体测量指标还包括腰臀比、腰高比、身体圆度指数、体形指数、肥胖指数等。一项meta分析显示，腰围和腰高比在筛查代谢综合征方面预测效能最好，相比于BMI、腰臀比、体形指数和肥胖指数，身体圆度指数地预测效果更好[3]。
2、如何进行内脏脂肪的测量？
最开始进行内脏脂肪（visceral adipose tissue，VAT）测量方法包括计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），能通过三维成像技术，精确测量整体和局部的身体组成。
随着技术的进步，成像技术除了测定VAT，还能用于测量非生理储存区域的脂肪，如肝脏、胰腺、心脏和骨骼肌等，也称异位脂肪储存库。但进行CT检查受检者有辐射暴露，而MRI扫描时间长，二者价格均较昂贵，在临床进行大规模推广受限[4]。
随后发展出了一些CT与MRI的替代方法，包括双能X线吸收法（Dual-energy x-ray absorptiometry，DEXA）、超声检查、内脏生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）等。DEXA最早应用于测量骨密度，是一种二维成像技术，优点在于辐射量低，简单，价格便宜。与CT和MRI不同的是，DEXA根据腹部总脂肪（total adipose tissue，TAT）和皮下脂肪（subcutaneous adipose tissue，SAT）之间的差异来估算VAT，而不是直接测量。此外，DEXA可能会稍微低估正常体重个体的VAT，而高估严重肥胖者的VAT[5]。
超声检查完全无辐射，但超声检查因检查者的技术变异较大，在准确性方面存在一定局限性，目前临床有应用超声心动图进行心外膜脂肪组织的测定。BIA也就是体脂仪，在健身房或某宝搜索的的进行脂肪测定的仪器通常是使用BIA法进行的，准确性还有待进一步证实。
DUALSCAN内脏脂肪监测仪也是通过BIA法识别VAT和SAT，这种方法操作简单，测量快速，数据可信度较高，和常规进行CT测量相关性良好。一项在日本人群中开展的研究显示，DUALCSAN检测可以方便地测量VAT，适合在人群中开展大规模检测[6]。
图1 DUALCSAN检测报告图示例
3、内脏脂肪比BMI更能预测代谢性疾病
相比于周围型肥胖，腹型肥胖更容易被忽视，但由于内脏脂肪的大量堆积，腹型肥胖与多种代谢性疾病密切相关。2019年，国际动脉粥样硬化协会和心脏代谢风险内脏肥胖代谢组在THE LANCET：Diabetes&Endocrinology杂志上发文，认为通过CT或MRI准确测量的内脏脂肪组织是心血管疾病、代谢疾病和死亡的独立危险标志。异位脂肪沉积，包括肝脏和心外膜脂肪，可能导致动脉粥样硬化和心脏代谢风险增加。推荐把内脏脂肪和异位脂肪作为2型糖尿病、动脉粥样硬化和心脑血管疾病的危险因素[7]。
图2：腹部脂肪分布的变化，T1加权冠状颈膝磁共振图像显示内脏脂肪[7](红色)和腹部皮下脂肪(蓝色)的情况。
(A)男性，67岁，体重接近正常，体重指数25 kg/m²，内脏脂肪2.58L/m²。
(B)男性，53岁，肥胖，体重指数30 kg/m²，内脏脂肪0.88 L/m²。
可见虽然（A）男子体重接近正常，皮下脂肪较少，但内脏脂肪明显比（B）男子多。因此，单纯凭借BMI进行是否肥胖的判断病不准确。
一项日本的研究纳入近1000名受试者，收集2015-2018年进行健康体检受试者的数据，应用MRI评估VAT，研究表明，高VAT者糖尿病前期、糖尿病的发病率明显升高，调整BMI之后，高VAT可作为糖尿病前期和糖尿病发生的独立危险因素[8]。
目前认为与内脏脂肪组织和异位脂肪过多密切相关的代谢异常与疾病包括：胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、脑疾病、肿瘤、骨量减少等。这些结果可能与内脏脂肪组织和异位脂肪过度堆积有关，而与BMI估计的总脂肪无关。
图3与内脏脂肪组织过多相关的健康和代谢异常[7]
4、我国人群内脏脂肪和年龄、性别的关系
近期一项研究调查了中国大规模人群中应用CT评估的腹型肥胖[9]，纳入近6万名受试者，应用低剂量肺部CT的影像，用软件测量计算第2腰椎中心部位的腹部内脏脂肪组织(VAT)和皮下脂肪组织(SAT)面积。计算内脏与总脂肪面积(TAT)的比值(VAT/TAT比值)，并以百分比表示。人体测量指标包括BMI和腰围。
结果发现，我国男性BMI、腰围、VAT面积、SAT面积和VAT/TAT比值分别为25.0±3.0 kg/m2、90±8 cm、194±77 cm2、85±41 cm2和69.5±9.1%，女性分别为23.3±3.1 kg/m2、79±8 cm、120±57 cm2、123±53 cm2和48.9±9.7%。随着年龄的增长，VAT、VAT/TAT比值增加(均P＜0.001)。校正体重指数和腰围后，老年人的VAT和VAT/TAT比值均高于年轻人(均P＜0.001)。与31-44岁的受试者相比，75岁及以上参与者中，男性VAT高45cm2(95%CI：41cm2，50cm2)，女性VAT高43cm2(95%CI：37cm2，49cm2)。
此外，VAT在不同年龄组之间随着BMI或腰围的增加而增加。在各年龄组中，VAT和SAT与BMI和腰围呈正相关。但研究认为，在中国人群中，VAT不能依据BMI进行预测，仍需进行相应检查以明确。
图4各年龄段受试者TAT、VAT、SAT、VAT/TAT比值、体重、BMI及腰围的变化。其中红线代表男性，蓝线代表女性。可见随着年龄增加，VAT增加，但BMI却并没有一直增加。
图5不同年龄段VAT、SAT、VAT/TAT与BMI及腰围的关系，其中实线代表男性，虚线代表女性。
肥胖的发病率已经攀升至一个警钟长鸣的时刻，进行肥胖的筛查和治疗刻不容缓。在关注体重和皮下脂肪的同时，越来越多的研究认为内脏脂肪、异位脂肪的增多与多种代谢性疾病相关。因此，除了BMI，腰围等提示腹型肥胖的指标也需要引起重视。内脏脂肪的分布在性别、年龄、各BMI之中的分布不均，单纯凭借BMI并不能得出内脏脂肪指标，仅仅关注BMI会忽视腹型肥胖的发生，无法识别出这些代谢风险增高的群体。在临床中，进行内脏脂肪测量的仪器包括CT、MRI、DEXA、超声和DUALSCAN等，受试者可根据自身情况进行选择和评估。
要知道，健康不仅是皮下脂肪达标，内脏脂肪也要达标哦。