病例分享：无基因突变的肺癌如何治疗？

典型病例

59岁患者，有吸烟史。CT提示左肺下叶肿块，直径9cm。活检病理提示：低分化腺癌。PET-CT显示：左肺下叶肿块，左侧胸腔积液，胸膜转移；多发肝转移；右肾上腺转移。基因检测：无突变，MSS，TMB 6mut。PDL-1表达：TPS 1%。给予患者培美曲塞+卡铂+派姆单抗方案。4周期后，CT复查显示原发部位以及肾上腺转移灶进展。患者之后开始接受多西他赛+雷莫芦单抗方案。

确诊肺癌后的基因检测

根据目前美国NCCN指南，针对非小细胞肺癌（NSCLC）的一线分子检测，无论是基于液体还是基于组织，检测绝对需要包括KRAS、EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3融合、METex 14 跳跃突变和 RET。以及免疫组化检测PD-L1表达。组织标本优于血液标本。

NCCN 对这种没有基因突变的患者有什么建议？

对于没有这些突变且 PD-L1 表达范围为 1%-49% 的患者，一线的首选方案是铂类 [卡铂或顺铂] 加培美曲塞和派姆单抗。其他推荐的方案有：卡铂、阿特朱单抗、贝伐单抗和紫杉醇的方案；以及纳武单抗、伊匹单抗、培美曲塞和铂类药物。还有卡铂、白蛋白结合型紫杉醇和 阿特朱单抗方案；纳武单抗加伊匹单抗方案；和派姆单抗。

支持使用派姆单抗联合化疗的证据是什么？

KEYNOTE-189是一项很好的研究：培美曲塞和卡铂或顺铂，加或减派姆单抗。这是针对未经治疗的、晚期、转移性、非鳞状非小细胞肺癌，在 EGFR 或 ALK 中没有突变。不需要 PD-L1 状态，尽管收集了用于 PD-L1 评估的样本。在 23 个月的中位随访中，从总生存期 [OS] 的角度来看，派姆单抗联合化疗具有优越性。在 12 个月时，组合方案与安慰剂的 OS 率分别为 70.0% 和 48.1%。在 24 个月时，分别为 45.5% 和 29.9%。中位 OS 为 22 个月与 10.7 个月。

PD-L1 表达如何影响疗效？

关于 PD-L1 表达，对于 PD-L1 表达范围从TPS小于 1% 一直到大于 50% 的组，存在真正的 OS 益处。不仅仅是PD-L1 高表达的患者受益。在 TPS 低于 1% 的患者中，派姆单抗组的中位 OS 为 17.2个月，而安慰剂组为 10.2 个月。当 TPS 范围为 1% 至 49% 时，中位 OS 为 21.8 个月与 12.1 个月。当 TPS 超过 50% 时，派姆单抗组 中位 OS 未达到[95% CI，20.4-NR] ，安慰剂组为10.1 个月。

哪些数据支持使用阿特朱单抗和贝伐单抗？

IMpower150 研究是一项独特的研究，因为它是仅有的一项允许患者有 EGFR 或 ALK 致敏突变的研究。它适用于未接受过化疗的非鳞状 NSCLC 患者；患者接受了 PD-L1 状态检测。A 组是阿特朱单抗联合卡铂和紫杉醇，然后是阿特朱单抗维持治疗。B 组是阿特珠单抗、卡铂、紫杉醇和贝伐单抗，随后使用阿特珠单抗加贝伐珠单抗维持治疗。组 C 是卡铂、紫杉醇和贝伐单抗，然后是贝伐单抗维持治疗。所有这些患者都接受维持治疗，直到患者出现进展或不良事件。当将B与C 进行比较时，在三联疗法的基础上添加阿特朱单抗是有益的。风险比 [HR] 为 0.78。存在一些交叉，但是这两组之间的中位 OS 为 19.2 个月与 14.7 个月。

多西他赛和雷莫芦单抗的疗效数据有哪些？

REVEL是多西他赛与雷莫芦单抗或安慰剂的研究。根据设计，患者接受过1 次铂类化疗；既往允许贝伐单抗，组织学为鳞状和非鳞状。雷莫芦单抗的中位 OS 稍好，分别为 10.5 个月和 9.1 个月。无进展生存期从 3.0 个月提高到 4.5 个月。客观响应率23% 对 14%。

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