外科医生最怕的切口感染，1 周愈合只需这么做

本文作者：胡海涛
腹部手术切口感染是普外科手术最常见并发症之一，发生率约为 4%，是导致病人住院时间及抗生素使用时间延长、医疗费用增加，甚至医患矛盾的主要原因之一。
切口感染是外科医生最头痛的事件，也容易被患者诟病技术太差，再漂亮的手术也可能因为一个感染的切口功亏一篑。
预防切口感染，需要注意很多细节，今天我们就从术前准备和术中缝合的角度来谈谈如何有效预防感染。
切口感染的影响因素
切口感染的原因可分为患者个人因素、医源性因素和切口因素。
个人因素：常见高危因素有营养不良、肥胖、吸烟、咳嗽、年龄、糖尿病、免疫力低下。其中术后营养不良、肥胖、咳嗽、糖尿病是极高危风险；
医源性因素：有切口缝合不佳、术后进食晚、病房条件差、切口过多使用电刀、手术时间长、切口无清洗、术中切口保护细节欠缺等因素。其中缝合不佳、使用电刀、切口未冲洗是高危因素；
切口因素：术中切口污染、切口局部缺血、术后切口积液。其中切口积液是切口感染最高危因素。
切口感染的治疗 
处理方式可以分为切口渗液脂肪处理、浅层感染处理和切口全层裂开处理。
1. 术后切口早期出现渗液、红肿、脂肪液化

  • 需要充分引流，普通换药是一天至少两次，如果条件许可，建议使用改良封闭式负压引流；

  • 根据近 5 年数据，使用负压引流，均能做到 5～7 天后一期愈合，从而避免切口感染加重。

2. 浅层伤口感染，应及早处理

  • 首先拆除缝线，使用改良封闭式负压引流；

  • 每次换药用流动的生理盐水冲洗；

  • 负压引流，更换敷料间隔时间为 1～3 天；

  • 若肉芽红润，尽早二期全层缝合。

3.全层腹壁切口裂开并感染

  • 常见于结肠穿孔、严重腹腔感染案例，切口区负压引流，同时可以把腹腔内的感染性渗出液吸出来，待肌层肉芽红润时，尽早二期缝合；

  • 腹壁薄的患者，以间断全层缝合为主，肥胖者需分两层缝合，其中肌层间断使用抗菌微乔缝合，皮肤脂肪层间断缝合后继续负压引流。

这里分享 2 个伤口感染的处理案例。
案例 1：浅层感染处理
糖尿病患者腹部切口浅层感染处理，术中已担心术后切口感染，做了能做的预防细节工作，只差预防性行封闭式负压引流。
病例特点：老年女性患者，既往有 2  型糖尿病史，腹腔镜横结肠癌并肠梗阻术后。
术后第 3 天，切口脓性渗出 ▽
拆线后负压引流 ▽
两次负压引流后 6 天，肉芽红润，二期缝合，如同一期完全愈合 ▽
案例 2 : 全层裂开切口处理
病例特点：女患，62 岁，降结肠癌穿孔并感染性休克，行腹腔镜探查后 结肠造口术，术后切口感染，早期普通换药。
全层切口裂开，肠壁就在缝线下，减张缝线也未能避免切口裂开 ▽
拆除缝线，不破不立 ▽
改良封闭式负压引流，吸痰管是引流管，头皮针是冲洗管 ▽
第 6 天，两次负压引流后，感染控制了，发现肌肉向两侧分离，局麻下用 10 号丝线全层缝合 ▽
以上 2 个案例，全部在 1 周左右二期缝合，然后痊愈。
切口感染的预防
腹部切口感染的重点预防，预防的重点在术前准备和术中缝合细节，以下是我总结的几条建议：
1.  不单纯缝合腹膜 
传统观点是缝合腹膜：腹壁按腹膜、肌层、脂肪层、皮肤分层对合缝，符合生理解剖特点。个人经验：不缝合腹膜与缝合腹膜相比，可以降低伤口感染率。
教科书上和老师教给我们的是分层缝合，腹膜是必须缝合的。缝合腹膜的原因：减少术后的腹腔内容物与腹膜外形成粘连、减少切口疝等。
而新观点不缝合腹膜的原因：腹膜生长很快，不缝合腹膜时不增加粘连发生率，也未增加切口疝发生率；不缝合腹膜时，腹壁层渗液可以漏入腹腔，被腹膜吸入，降低切口积液和感染发生率。
2.  不采取分层缝合，采取全层缝合
个人经验是：在一、二类切口中，全层缝合降低切口感染率。
3.  不再单纯缝合脂肪层
个人经验是不缝合脂肪层，脂肪液化发生率明显减少，原因是脂肪层缝合容易导致脂肪液化、缝线也是异物，增加感染发生。
4.  高危感染切口
这类切口的肌层，采用抗菌微乔间断缝合，术后留置皮下引流管，若条件好，预防使用封闭式负压引流，进一步降低切口感染。
5.  腹部皮肤缝合建议
个人经验，最佳缝合应达到：宽、松、全层、针距宽、边距适当，让伤口可以「自由呼吸」，有液体渗出时可以轻松溢出。
不缝合腹膜，术后切口不怕疝出吗？
2014 年 Cochrane 图书馆发布的一项 Meta 分析，纳入了 29 篇随机对照研究，比较剖宫产术是否缝合腹膜对切口粘连等术后结局的影响。但结果显示，缝合组与不缝合组对术后结局的影响无统计学差异。也就是说，缝合腹膜在统计学上并无益处。

图源：cochrane 网站截图

其实切口疝的原因是肌层缝合缺陷、切口感染、腹内压增高，与腹膜是否缝合没因果关系。
江苏省人民医院苗毅教授在 2006 年发表的文献指出，腹部正中切口脐上不需要缝合腹膜，脐下需缝合腹膜，皮下脂肪层再厚也不需要缝合，缝合只会增加异物且积液难以溢出。
皮肤缝合也主张不要过密，打结皮肤靠上即可，不需要勒的太紧，太紧影响血供且切割皮肤形成明显「蜈蚣脚」瘢痕；鞘缝好后，皮下坏死脂肪的清除，切口的冲洗及皮下出血的确切止血也非常重要。
本人践行这种缝合方法已经超过 10 年，切口感染率及脂肪液化率比以前显著少。所以，有些传统的观念要辩证的去看待，新的方法同样要理性的去接受。
参考文献：
苗毅.切开和缝合[J].中国实用外科杂志,2006(01):28-30
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