等你来诊断丨车祸头部受伤后，严重低钠血症，这是什么原因？

一名25岁的女性因严重的低钠血症（114 mmol/L）而被全科医生转诊到急诊科。患者除了8天前的一次自行车事故造成的头部创伤外，没有其他病史。

事故发生时，患者戴着头盔，事后没有出现意识改变、记忆遗忘或呕吐的情况，曾在急诊科就诊。Glasgow昏迷量表评分为15分，脑部扫描正常，血钠等血液指标也正常，没有接受任何治疗。

患者前几天逐渐出现头痛和气喘，再次急诊科就诊时，血清钠水平为118 mmol/L。肾功能正常，而且没有炎症综合征。患者报告在几天内体重增加了6公斤，但没有液体容量过多的临床症状（没有水肿，没有高血压，也没有右心衰竭的症状）。她被转到肾脏科，被限制水分摄入，尿液渗透压非常高，超过700 mosmole/L（Na⁺44 mmol/L，K⁺77 mmol/L，尿素495 mmol/L，肌酐21.4 mmol/L），尿量减少（500 ml/d）。垂体激素检查未发现其他内分泌异常；皮质醇和甲状腺水平正常。脑磁共振成像未显示大脑或垂体病变。

临床诊断是什么？

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诊断丨创伤后抗利尿激素分泌失调综合征

对患者的处理包括限制饮水，当低血钠没有改善时，补充盐分，每天3克。在低渗溶液（5%葡萄糖）的作用下，排尿明显恢复（达到6升/天），尿素稀释至<100 mosm/l，低钠血症迅速得到纠正。在科室治疗1周后，患者的低钠血症和体重恢复正常，出院回家。10天后，经过1个月的随访，在不限制饮水或补充盐分的情况下，患者的钠盐含量仍然正常。患者头部受伤后，抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）的自发性缓解证实了其外部创伤的诱因。

既往，在侵入性脑部手术或垂体手术后报道过创伤后SIADH的发生。在接受垂体手术的患者中，有6%到13%的人观察到SIADH。这种形式的SIADH最常引起轻度低钠血症，平均在4天内发生，且自发缓解、预后良好。非手术性的头部损伤也会涉及，最常发生在交通事故时，如本例的病人。

总之，在低钠血症的病因评估中，需要考虑近期的头部创伤（即使是轻微创伤）。如果怀疑是创伤后SIADH，在排除了脑性耗盐综合征或垂体前叶功能不全的可能性后，应开始限制液体。一般在几天内会自发好转，避免过快地纠正血钠。

图1.住院期间钠血、尿渗透压和尿液的变化。y轴(左)为血钠(mmol/l)，y轴(右)为尿渗透压 (mosm/daL)和尿量(ml/d)。静脉注射5%葡萄糖溶液以减慢血钠的快速纠正。

参考文献：

Romain Muller, et al. The Case | Severe hyponatremia in a young cyclist.[J]Kid Int.2021.99(5).1247-1248. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.12.004

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