眶上外侧入路显微切除鞍结节脑膜瘤

鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）通常起源于视交叉沟和鞍结节，因其解剖位置较近，临床上把起源于鞍膈、前床突、蝶骨平台的脑膜瘤统称为TSMs，其发病率约占颅内脑膜瘤的5%~10%。TSMs毗邻视神经、垂体柄、下丘脑、颈内动脉、海绵窦等结构，手术切除难度较大，手术入路的选择及显微手术切除技巧与手术效果密切相关。眶上外侧（lateral supraorbital，LSO）入路由HERNESNIEMI等在2005年首次报道，此入路简单、快速、安全、损伤小。

 

手术方法

 

根据肿瘤生长方式选择手术入路侧别，偏侧生长的选择瘤体较大的一侧入路，跨中线对称生长的选右侧入路。患者取仰卧位，上半身抬高约20°～30°，头部下垂15°，向对侧旋转约30°。作发迹内起自中线，从外下方弧形走行至耳前1 cm，颧弓上3～4 cm，总长约7～9 cm的切口。常规消毒铺巾后，切开头皮，分离前段颞肌及骨膜，将肌皮瓣翻向眶上缘及额颧突附近。在颞线后下方钻1骨孔，然后用铣刀打开4 cm×5 cm的骨瓣。磨钻磨削去除蝶骨嵴和前方额底骨质，使前颅窝尽可能平坦。

 

硬脑膜悬吊后，围绕蝶骨嵴弧形剪开硬膜。显微镜下自额外侧进入颅底，解剖视神经-颈内动脉池蛛网膜，适当解剖侧裂，充分释放脑脊液。双极电凝处理肿瘤前外侧基底部血供后，充分瘤内减压、减瘤，蛛网膜界面下分离并分块切除肿瘤。注意保护蛛网膜下视神经上细小滋养血管，肿瘤侵犯的颅骨予以磨除，必要时颅底重建，防止脑脊液漏。

 

讨论

 

鞍结节脑膜瘤（TSMs）属于鞍上区肿瘤，多见于成年人，发病高峰年龄40～60岁，女性发病率约为男性的2倍。TSMs与视神经结构关系密切，大多数的TSM患者都存在视力减退和视野缺损。因此，手术是TSM患者唯一合理的治疗选择。但是，由于鞍区涉及重要神经血管等解剖结构，手术视野显露至关重要，合理选择手术入路是手术成功的关键。目前文献报道，鞍结节脑膜瘤手术入路较多，包括翼点入路、单或双侧额下入路、额下外侧入路、眶上锁孔入路、经鼻蝶入路等。

 

LSO入路为HERNESNIEMI等在翼点入路基础上，不断总结手术经验而创建。采用LSO入路切除鞍结节脑膜瘤，开颅简单、用时短，具有侵袭性小的特点，减少了开颅相关并发症。在TSMs的显微切除中，传统的单额或双额入路存在以下缺点：冠状切口长；高额窦开放率；较多的额叶暴露和牵拉；下丘脑损伤；嗅神经损害；上矢状窦前1/3及额叶回流静脉的结扎。这些弊端在LSO入路均可避免。

 

经典的翼点入路缺点为：切口较长；手术对脑组织牵拉较多；高位病变存在盲区；显露对侧病变距离较长。采用LSO入路能减少开颅时间，降低对颞肌的损伤，避免对面神经额支的损害，降低了手术对容貌的破坏，能够以较短的距离到达鞍区。TSMs的血供常来自于脑膜血管、筛后动脉以及起源于颈内动脉海绵窦段的无名脑膜动脉，应用LSO入路有利于早期处理TSMs供血动脉，从基底部阻断肿瘤血供。此外，TSMs的大小并非限制LSO入路应用的主要因素，大型肿瘤也可通过脑松弛技术、瘤内减压技术及蛛网膜界面分离技术实现有效切除。但前交通动脉复合体被肿瘤包绕时，应用LSO有其局限性，此时采用双额经纵裂入路比较合理。

 

此外，对于肿瘤切除后需要进行颅底重建的病例，经LSO入路存在一定困难。LSO入路视神经的保护：TSMs患者大多数均有不同程度的视力视野损害，对视神经结构进行直接减压及改善视力是TSMs显微手术的重要目标。TSMs术后视力改善情况同术前视力状况、视力损害时间周期、肿瘤是否侵犯视神经管、视神经供血血管保留等因素有关。

 

通过LSO入路显微手术切除TSMs保护视力的经验：①较大的肿瘤应在肿瘤去血管化后，先行瘤内切除肿瘤，尽可能避免瘤内减压前牵拉视神经；②降低视神经周围机械张力后，早期打开视神经管，有利于视神经充分减压及切除视神经管内肿瘤；③去除视神经管的骨质时注意持续冲生理盐水，防止视神经热损伤；④显微分离肿瘤蛛网膜界面时，注意保留覆于视神经结构前上表面的血管化蛛网膜层；⑤术中使用低功率电凝分离切除肿瘤，并滴注生理盐水降温，防止视神经热传导损伤。

 

总之，LSO入路可有效安全切除TSMs，该入路具有手术时间短、创伤小、并发症少、死亡率低的优点。LSO入路值得推荐应用于TSMs的显微手术切除。