本期话题：支架那些事
本期作者：王刚 刘锐锋 高红丽 李虹伟
心脏支架是治疗冠心病的有效手段之一，但对于体内植入支架有人犹豫、有人恐惧，甚至有人抵触，为了使大家更好地了解冠脉造影和支架手术，本期特做如下汇总，一起来看看吧。
冠脉造影是冠心病诊断的金标准，经造影管直接向冠脉内推注造影剂可以清晰显示冠脉的走行、狭窄，也能进行治疗性的操作如放支架。但它是介入性检查，需要住院，部分患者对此有一定顾虑。冠脉CT血管成像（CTA）是一种无创性的血管造影技术，是在肘静脉中推注造影剂，经过数字成像模拟冠脉系统进行图像重建，能显示冠脉的开口、走行、狭窄，也能识别是否有软斑块或者钙化斑块以及混合斑块。相对经济实惠，不需要住院，门诊就可以做，患者易接受。冠脉CTA的价值主要是用来排除冠心病，冠脉造影价值在于明确病变严重程度，同时帮助医生制定干预策略。对于症状不典型的胸部不适、病情较轻的心绞痛患者建议先做冠脉CTA筛查。若CTA发现中重度狭窄及严重钙化病变需要进一步住院做冠脉造影确认。对于症状典型、反复发作的心绞痛、急性心梗、支架术后症状再发的情况首选冠脉造影、同时介入治疗。此外，对于有严重过敏史、心率快不易控制、一般情况差、并发症多等不适合冠脉CTA的患者建议冠脉造影。支架手术的优点是风险相对较低，创伤小恢复快，住院时间短，可重复性强，如果支架狭窄了可以再次介入干预。目前循证医学证据认为，支架手术虽然不能改善稳定性冠心病的预后和延长寿命，但是能明显减少心绞痛发作的次数和频率，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。缺点是并不适合所有的严重复杂病变；还有再狭窄和支架血栓的问题。搭桥手术优点是可以处理不适合支架植入的复杂病变，对于糖尿病合并多支病变的病人能改善预后，若合并心脏瓣膜疾病可以同时处理。缺点是开胸手术相对创伤较大，恢复慢，住院时间较长，手术风险相对高一些；桥血管也有闭塞的问题，很难二次开胸搭桥。动脉桥血管10年畅通率可达到90%左右，静脉桥较低约在30%～70%，部分中青年患者10年后可能面临桥血管闭塞症状复发的情况。选择搭桥或支架，主要根据冠脉造影以及病人的具体情况综合判断。急性心梗越早开通闭塞血管越好，首选支架植入。单支病变或较轻的多支病变，首选支架；相对不复杂的左主干病变，也可以考虑支架。若患者严重多支病变或者合并左主干病变，病人身体条件能耐受开胸手术，冠脉搭桥会是更佳的选择。总之，支架和搭桥不能简单说哪个更好，应根据每个病人的临床和病变特点，合理选择治疗手段。急性心肌梗死的病人在症状发作12小时以内接受支架介入治疗是救命的。时间就是心肌，时间就是生命！急性心肌梗死越早开通血管，心肌坏死越少，生存率越高，死亡率越低，预后越好。医生术前谈话时家属尽量不要犹豫不决，每延误一分钟，都会将病人置入危险之地。冠脉造影或者CT发现冠脉狭窄70%～80%，是否需要做支架？这主要取决于是否有心肌缺血的客观证据以及缺血和狭窄的相关性。第一，如果有心绞痛发作，应该做；第二，如果斑块不稳定，应该做，斑块稳定与否需要介入医生综合评估（IVUS或OCT成像）；第三，虽然平时没有症状，但是有心肌缺血的证据（心肌核素、平板运动、FFR检查），应该做；第四，如果没有任何症状，无心肌缺血证据，斑块稳定，可以先不做支架，强化冠心病二级预防药物治疗，把血压血脂血糖控制好，定期心内科复查。可吸收支架是指支架植入以后可以逐渐溶解掉，最后不留金属的异物在体内的支架。可吸收支架能够避免金属支架长期存在造成的冠脉金属化，有利于恢复血管正常舒缩功能、便于二次介入干预及外科冠脉旁路移植手术、具有磁共振/CT相容性好等优势，被誉为经皮冠脉介入术（PCI）领域的第4次变革，目前我国已有可吸收支架上市。可吸收支架有严格的适应证，目前只适用于60岁以内的A型病变，也就是单支病变，没有钙化、迂曲、分叉等复杂病变的情况。其远期疗效还有待于观察。目前制作冠脉支架的主要材料是钛镍钴铬等合金材料，都是弱磁性或者无磁性材料，无磁性材料在磁场中并不会受力，也不会有磁场所致的热效应，在植入支架当时就可以进行核磁检查。弱磁性材料在磁场中会受力并升温，但是升温不会超过1℃，对人体没有影响。因此，医学专家共识中建议对于弱磁性支架，在植入6～8周后进行核磁检查也是没有问题的。美国心脏协会（AHA）的共识指出，几乎所有市面上的冠脉支架产品说明书都注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架产品包括所有的冠脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。支架术后可以正常活动吗？支架会生锈、变形或有寿命期限吗？运动会导致支架移位吗？支架植入后能取出来吗？
不少患者支架术后存在认识误区，一是感觉病好了，不当回事，随便运动；二是有心理负担重，谨小慎微，基本不运动。适量运动对冠心病患者是有益的，可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，还可以促进心脏血管再生，提升心肺功能。运动的时机主要与患者临床情况有关，比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许，应尽早开始运动，建议有氧运动（游泳、步行、慢跑、骑车、打太极拳等），以循序渐进、不过度劳累为原则。在运动和锻炼的过程中出现胸闷、胸痛、心慌气短、乏力应立刻停止。可以做运动平板实验来科学评估心肺功能，明确不同患者的最大安全运动量，然后循序渐进运动。支架采用的都是不锈钢合金材料，具有很强的支撑力和耐腐蚀性，不会生锈和塌陷。术中球囊扩张支架时所给予的高压力使支架紧紧地镶嵌于冠脉壁上，支架植入人体后会逐渐被血管内膜覆盖，成为血管壁的一部分，就像钢筋混凝土的墙壁：支架是钢筋、血管壁相当于混凝土，二者融为一体，无法再取出来，因此，活动不会对支架有影响，不会松动移位。支架植入后没有所谓的有效期或使用寿命一说，但是术后如果不重视服药、改善生活方式以及控制危险因素，发生支架内再狭窄的风险会增加，也有少数患者本身依从性很好的情况下仍可能因个人体质的原因发生支架内再狭窄，此时可以用切割球囊、药物球囊再次把血管扩张开通；也可以通过外科搭桥的办法，恢复堵塞的血管远端血液供应。一是支架作为异物膨胀支撑在冠脉内，犹如安装假牙的人一样会有不适感，加上病人心理上过度紧张而出现心前区疼痛不适，但与术前心绞痛完全不同，心电图检查结果是正常的，短期内可自愈。二是术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死。此种情况需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次介入治疗才能治愈。此外还可能出现腹胀、腰痛、恶心、呕吐及失眠等症状，一般1～3天就会消失。支架术后需要注意什么？支架术后需要服用哪些药物？需要终生服药吗？
动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，是导致血管狭窄的根本病因。不少患者认为，支架术后冠心病的症状都消失了，病就痊愈了，吃不吃药无所谓。支架解决的是狭窄最严重的冠脉，只是解除了冠脉物理狭窄，动脉硬化病变并没有消除，冠心病需要终身吃药。吃药的目的有两个，一是防止支架处再狭窄，二是防止其他部位血管动脉硬化再加重以及正常血管出现新的动脉硬化。另外心肌梗死患者还需要服用抑制心脏重构、防治心衰的药物，改善不良生活方式（健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等）、控制血压、血脂和血糖等危险因素，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。大部分药物需要终生服药。抗血小板药物：预防支架术后的支架血栓，不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，阿司匹林终身服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。调脂药：主要指他汀类药物，对预防动脉粥样硬化进展非常重要，支架术后需要终身服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。β受体阻滞剂：保护心脏的药物，抗心绞痛也有降压的作用，一般需要终生服药。主要有美托洛尔、比索洛尔等。需要注意心率和血压，心率过慢或血压过低需要咨询医生意见。β受体阻滞剂不耐受或者效果不佳患者可以联合应用伊伐布雷定控制心率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：保护心脏功能的药物，有降压的作用，即便没有高血压的患者如果有心肌梗死也可以小剂量服用，目的是改善预后，抑制心脏重构、变形。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类，主要有依那普利、培哚普利等，常见副作用有咳嗽、高血钾等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类，主要有缬沙坦、厄贝沙坦等，常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。合并心衰的患者可以根据肾功能和血压耐受情况优先应用沙库巴曲缬沙坦改善重构抗心衰治疗。硝酸酯类药物：如单硝酸异山梨酯扩张冠脉改善循环、类硝酸酯类药物尼可地尔改善微循环，对怀疑微循环心绞痛有效。服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑、胃部不适、消化道出血怎么办？使用抗血小板药物期间需要拔牙或者外科手术或者想做胃肠镜如何处理？
支架术后需要长期服用阿司匹林，至少1年氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板预防支架血栓，最常见的副作用就是出血。出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围大、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。另外，还需注意观察有无黑便、血尿等内出血的情况。对于既往有胃溃疡或反流性食管炎等胃肠道疾病的患者可以加用质子泵抑制剂（PPI）类药物如泮托拉唑、雷贝拉唑抑制胃酸保护胃黏膜。不能擅自停药，由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月～12个月以后进行，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。冠心病患者随着年龄的增长，血压、血糖和血脂等指标会出现变化，定期复查各项指标，确保血糖、血脂和血压达标；老年患者常患有其他系统的疾病，合并用药可能产生相互影响；监测药物的副作用，比如他汀类药物的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。术后1月、3月、半年、1年定期门诊复查，病情变化随时就诊复查。另外，每次门诊开药的时候也可以随时跟医生保持沟通。由心内科医生根据患者的具体情况来决定需要复查什么。1.PeterMcKavanagh , GeorgeZawadowski, NaveedAhmed . The evolution of coronary stents.Expert RevCardiovasc Ther. 2018 Mar;16(3):219-228.
2.MichaelA.KutcherMD.The Bioresorbable Drug-Eluting Coronary Stent: ThePrice Is Right? CardiovascularInterventions. 2017 April 24;10(8):783-785.
3.MichaelS Lee , GauravBanka In-stent Restenosis, Interv Cardiol Clin. 2016Apr;5(2):211-220.
4.SubhashBanerjee, Dominick J Angiolillo, William E Boden. Use ofAntiplatelet Therapy/DAPT for Post-PCI Patients Undergoing NoncardiacSurgery. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr11;69(14):1861-1870.
5.Curtis JW, Lesniak DC, WibleJH.Cardiac magnetic resonance imaging safety followingpercutaneous coronary intervention. Int J Cardiovasc Imaging. 2013Oct;29(7):1485-90.
6.冠脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识，中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》,2020,48(05): 350-358.
