医眼看法︱发生医疗损害责任纠纷时医方该怎么办（二）
近些年，因为各种原因，国内的医患关系一直在低谷徘徊，在医疗损害责任纠纷发生后，医务人员在保障自身安全前提下，也应努力为自己的利益抗争。
目前，官方规范的医疗损害责任纠纷解决途径：
《医疗事故处理条例》第四十六条规定了三种：
双方协商；卫生行政部门调解；诉讼。
《医疗损害责任纠纷预防和处理条例》第二十二条规定了五种：
双方协商；人民调解；行政调解；诉讼；其他。
今天，我们来聊一聊发生医疗损害责任纠纷（诉讼）后，医方在各个阶段该怎么做。
首先，我们来了解一下医疗损害责任纠纷诉讼的普通程序（实际情况要比下图复杂）
1.提起诉讼（简称“起诉”）
患方起诉后，医方在接到法院应诉通知时，需要注意，患方此次诊疗有没有经过多家医疗机构，是否把所有曾经的医疗机构都作为被告。如没有，应诉医方应当及时申请追加被告，最好在鉴定完成前追加。（《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》）第二条 患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。）
为什么应诉医方要在鉴定完成前追加其他医疗机构？
（1）在鉴定完成前追加被告，可以最大限度的公平厘清各医疗机构与患方的责任。避免由一家应诉机构来承担患方整个诊疗过程的损害责任，而忽略患方自己延误治疗或者不配合治疗、其他医疗机构过错或过失造成损害的责任。
（2）避免患者采取各个击破的办法，对各医疗机构分别采取行动，通过调解或者和解方法获得部分医疗机构的赔偿，再集中精力找某家医疗机构进行诉讼索赔，造成对多家医疗机构索赔赔偿数额大于其实际损害损失。
（3）如果在鉴定完成后申请追加被告，第一个，鉴定当然需要重新做；第二个，对法官而言，增加被告，需要重新厘清案情增加了工作量，同时，审理期限也被拉长（诉讼也有期限限制），法官可能不会同意追加。一旦驳回追加的申请，又没有针对驳回申请的救济途径。
2.开庭质证
所谓质证，就是一方对另一方出示的证据的合法性、与本案争议事实的关联性、真实性，是否有证明力，是否可以作为本案认定案件事实的根据，进行的质疑、辩论等。
质证有什么意义？经过质证的证据才可能被鉴定、法院使用。尤其是一些重要的、对本方明显不利的证据，质证时没有提出异议，在后续开庭审理过程中再想推翻不予认可，几乎是不可能的。所以，这个似乎不起眼的环节，其实是关键的第一环。正所谓，打官司打的就是证据。
首先，法律有一些规定是医疗机构、医务人员的免责减责条款，医方要牢牢把握住，充分挖掘这部分证据，将局势引向有利于己方的方向。
（1）免责事由
根据《民法典》第一千二百二十四条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
（2）减责事由
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。
其次，在前文“医眼看法︱发生医疗损害责任纠纷时医方该怎么办（一）”中，我们也曾建议，发生纠纷后，尽早对诊疗过程进行梳理，用心看你的病历，多找几个同事或者科室团队一起看，找到可能存在的不足，然后针对性准备解释说明、或者找其他可靠的证据材料如指南、诊疗规范、专家共识等等支持你的解释，为的就是希望在质证阶段将明显不利证据化解掉或者减轻杀伤力。
最后，关于医方参与质证的人员，非常不赞同由医院相关部门人员代表医方团队，我们建议，医方团队尽量派一名熟悉案情、己方证据、思维比较灵活的医生和律师一同去参加质证。对己方不利的证据要做记录，之后继续寻求证据化解。
3.医疗损害鉴定
在前面的案例分析中，“医眼看法”曾多次强调，医疗损害责任纠纷认定责任比例的过错和因果关系涉及到专业、复杂的医学问题，但法官一般不懂医学，举个不恰当的比喻，医疗损害鉴定就相当于疾病的诊断书，有了诊断即便是没有经验的年轻医生也会按图索骥遵照诊疗规范给出八九不离十的诊疗方案。法官判案亦是如此，直接参照鉴定意见的责任比例认定赔偿比例，简单轻松不翻车。由此可知，医疗损害鉴定对法官的重要性。这是关键的第二环。（这部分很重要，涉及内容比较多，我们在以后再单独来聊聊）
4.开庭审理
受一些电视剧、影视剧的影响，“外行”的医方往往以为只要去参加“关键的”开庭辩论就行了，而事实上，医疗损害责任纠纷诉讼中开庭辩论基本已经接近案件尾声，不过是按部就班走流程罢了。
虽然，医疗损害鉴定意见书中的“过错参与度或原因力”不等同于《民法典》赔偿责任比例。过错参与度或原因力大小仅仅指法医学角度因果关系的大小，只能作为确定赔偿比例的参考，并不等同于侵权赔偿比例。但实务中，法院常以司法鉴定意见书的认定过错参与度作为医疗机最终承担责任的比例，出现通常所说的“以鉴代审”。最终的侵权赔偿比例一般都是在过错责任范围内结合双方辩论意见等综合考虑后做个微调而已。这可能也是很长一段时间内无法撼动的事实。
定了赔偿比例之后，就是核定患方的实际损失，实际损失×赔偿比例即是医方具体赔偿额。但是，在医疗损害责任纠纷里有一个很大的分歧，就是患方实际损失中医疗费用的计算，我们知道，医疗费用中有一部分是医保（或者公费）承担了，这部分算不算损失，目前在全国司法系统没有一个统一标准，有的法院以发票数额计算，有的法院以实际自付额计算。甚至，一个法院的法官这样算，一个法官那样算。
广州中院2015年1月23日发布《医疗损害责任纠纷案件审理指引》四十七 医疗损害赔偿纠纷中，患者因享受城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加新型农村合作医疗核销部分或全部医疗费的，应当剔除已经核销的医疗费。
5.一审判决
一律公开宣告判决。当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。不服一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。