【肺常关爱】晚期癌症能治好吗？你要的答案或许在这里
2020年4月15日~21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年的宣传主题是“癌症防治，共同行动”，旨在倡导“人人参与、人人尽力、人人享有”，让整个社会都行动起来，提高癌症防治意识和能力。
提到癌症，很多人想到的依然是“绝症”。当被检查出“癌症晚期”时，患者和家属的心态通常十分矛盾，既然治不好还要不要花这个钱呢？晚期癌症患者到底应该怎么办呢？
事实上，晚期癌症虽然没法进行根治性手术，但并不意味着不能“带瘤生存”，甚至实现临床治愈。随着分子靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成药物治疗等新的抗癌方式的飞速发展，晚期癌症患者的生存得到了很大改善！
今天，我们就以患者人数最多的肺癌为例，聊一聊晚期癌症的治疗方法，以及如何选择适合自己的治疗方式~
我们常说的癌症早期、中期、晚期是一种比较通俗的分期方法，临床上按肿瘤大小、浸润程度、是否转移等，将肿瘤分为I期、II期、III期和IV期。IV期肿瘤，也就是原发部位有广泛浸润，或有远处器官的转移性癌。
美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移[1]。因此，IV期患者的治疗构成了肺癌治疗体系的重要组成部分。那么，晚期肺癌的治疗手段都有哪些呢？
首先，化疗、放疗、手术是传统癌症治疗的“三板斧”。
化疗：杀灭癌细胞，抑制肿瘤淋巴、血行转移
化疗就是将化疗药物通过静脉输注、动脉灌注和口服等方式给药后进入血液，在全身发挥作用，将癌细胞杀灭。化疗对远处转移或防治复发有一定作用，是治疗癌症最重要的方法之一。
有人形容化疗就是“玉石俱焚”“敌我不分”，这么说并不恰当。化疗药物基本是针对细胞不同的分裂增殖过程发挥作用的。肿瘤细胞增长迅速，肿瘤组织中分裂增殖的细胞比例大，而正常细胞增长相对缓慢，所以化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用会更大一些。由此可见，化疗药物对肿瘤并非没有选择性，只是选择性相对差一些。
放疗：局部治疗，杀灭局部肿瘤细胞
放疗是“放射治疗”的简称，100多年前居里夫人发现镭的辐射可以杀死癌细胞，最早使用“镭锭”开始治疗肿瘤。约有3/4的肿瘤患者在治疗过程中需要接受放疗，放疗对头颈部肿瘤、生殖系统肿瘤和霍奇金病等疗效较好，对一些晚期肿瘤患者有止痛、止血等作用，能减轻患者的痛苦，改善患者的生存质量[1,2]。
与化疗不同，放疗是利用各种不同能力的射线照射肿瘤来杀灭癌细胞，是一种局部治疗方法。并且，放射线作用于细胞的DNA，对各期细胞都有较强的杀伤力。有些对化疗不敏感的细胞放疗仍然有效，所以常将放疗、化疗联合使用，争取最大限度地杀灭癌细胞。
手术：直接去除肿瘤
手术治疗是目前治疗肿瘤的最有效和最普遍的方法之一，尤其是早期患者，手术后就可认为完全治愈。根据病灶情况，有些患者会考虑（新）辅助放化疗。然而IV期肿瘤，癌细胞已经在体内扩散，进入血液循环系统和淋巴系统，此时手术不能达到根治的目的，术后易复发。
然而，这并不意味着IV期肿瘤患者不能从手术中获益。对IV期非小细胞肺癌经化疗等治疗后效果好的患者，残存病灶可考虑手术切除。并且，单发性脑转移的患者可能会从手术治疗中获益，术后还可以给予全脑放或立体定向放射外科治疗[1]。
除了以上提到的传统治疗手段，近些年来，靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成药物治疗彻底改变了癌症患者的生存状况。
靶向治疗：精确打击癌细胞
肿瘤的靶向治疗全称是“分子靶向药物治疗”，顾名思义，就是使合适的抗癌药物瞄准癌细胞上的分子靶点，实施“精确打击”杀伤癌细胞的独特治疗。由于良性细胞没有这些靶点，靶向药物不起作用，因此不会伤害正常组织细胞。
在非小细胞肺癌中，EGFR基因是目前研究最充分的分子靶点。中国人群单纯EGFR基因敏感突变发生率为46.7％[1]。与标准一线化疗方案相比，EGFR靶向药物在无进展生存期、生活质量和耐受性方面都具有显著优势。对于驱动基因阳性的肺癌患者，靶向治疗已经取代化疗，成为指南推荐的一线治疗首选方案[1,3]。
免疫治疗：提高患者的抗肿瘤能力
与化疗、靶向不同，免疫疗法是利用人体自身的免疫系统来对抗肿瘤。药物通过阻断免疫系统中的PD-1/PD-L1通路发挥作用，让癌细胞失去“护身符”，从而遭受抗癌T细胞的免疫袭击而使癌细胞死亡。
在肺癌中，PD-1/PD-L1单抗等免疫检查点抑制剂彻底改变了IV期非小细胞肺癌治疗的格局。对于突变基因阴性且肿瘤组织PD-L1表达≥50%的患者，PD-1单抗单药治疗患者的无进展生存期和总生存期明显优于标准化疗方案[1,10]。
抗血管生成药物治疗：饿死癌细胞
自从1971年美国国家科学院院士佛克曼发表了“肿瘤血管新生理论”以后，肿瘤血管阻断疗法就成了癌症研究的重要学科。
肿瘤血管新生理论认为：肿瘤的生存必须依赖肿瘤新生血管的生成，没有肿瘤血管，癌瘤就会休眠而不会长大；肿瘤血管是癌细胞的主要转移通道，癌细胞从长出肿瘤血管的那天起，就开始向远处转移了；因此阻断肿瘤血管，不仅能切断瘤体的营养供给源，饿死肿瘤，而且能最大程度地阻断癌细胞的扩散和转移[2]。
2018年5月，中国食品药品监督管理总局批准国产抗血管生成药物安罗替尼上市，用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC的治疗。
从上图安罗替尼的临床研究（ALTER0303研究）可以看出，安罗替尼组患者的总生存期较对照组延长了3.33个月。并且，安罗替尼显著延长患者的无进展生存期3.97个月[12]。2019年9月，安罗替尼同样获批用于小细胞肺癌的治疗，为小细胞肺癌患者带来新的治疗选择。这意味着在安罗替尼的作用下，晚期肺癌的病情能够得到更好的控制。
安罗替尼既然单药能够发挥良好疗效，那联合化疗、靶向药物或免疫药物，是否能达到更好的效果呢？众所周知，肿瘤微环境对肿瘤的生长发挥着重要作用，同时决定着病灶部位对于化疗药物、靶向药物或免疫药物的摄取、敏感度。抗血管生成药物一方面抑制肿瘤血管新生，一方面重塑肿瘤微环境，助力化疗药物、靶向药物或免疫药物的“正面进攻”，二者组合出击，有利于增强抗肿瘤疗效。
近年来临床研究显示，抗血管生成药物联合化疗、靶向治疗或免疫治疗可提高肿瘤缓解，并提示明显生存获益趋势[13-15]。当然，患者需要明确的是，任何用药方案均需要和医生进行充分的沟通，不能贸然直接使用。
短短数年间，抗癌新药数量井喷，治疗手段日新月异，晚期癌症患者的选择增多了。那么，怎么选择适合自己的治疗方式呢？
首先，要看患者病情的具体情况。晚期肺癌转移部位不同，治疗方式也不同，需要根据具体的病情判断是否需要放疗等治疗手段。并且，此前治疗耐药也会影响下一步的治疗方案。
其次，患者的一般状况也很重要。所谓一般状况，就是身体素质是不是过硬。身体素质是患者的“本钱”，身体状况较差则不建议使用化疗，而是采用最佳支持治疗。如果患者身体一般状况好，就可以采取相对而言更加激进的治疗方案，比如联合治疗方案。
再次，要看患者的驱动基因，以及PD-L1表达是否为阳性。驱动基因阳性意味着患者可以通过口服相应的靶向药来控制病情。对于驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者，若PD-L1表达≥1%，推荐免疫治疗，或免疫联合化疗[1,3,4]。
最后，还有考虑经济方面的因素。中国各个地方的医保政策并非完全相同，所能报销的药物也不一样。因此，在疗效接近的情况下选择报销比例比较大的药物，可以减轻患者的经济负担。2018年10月，医保局通过谈判，把17个药品纳入药品目录，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。这些药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。以安罗替尼为例，纳入医保后降价达45%。
癌症≠死亡，对癌症思维的转变、新的治疗理念和治疗方法的出现，使得越来越多的癌症患者走出疾病的阴霾。无论哪种癌症，只要正确对待治疗以及未来的生活，对疾病治疗的效果以及患者生存率都会起到积极的作用。
参考来源：（上下滑动查看更多）
[1]. 中国医师协会肿瘤医师分会. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)[J]. 中华肿瘤杂志，2020.
[2]. 中国抗癌协会. 了解癌症的治疗方法(上)[J]. 健康指南, 2016, 000(007):54-55.
[3]. 中国临床肿瘤协会.原发性肺癌诊疗指南（2019版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2019.
[4]. Han JY, Park K, Kim SW, et al: First-SIGNAL: first-line single-agent iressa versus gemcitabine and cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinoma of the lung. J Clin Oncol 30:1122-8, 2012
[5]. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al: Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology 11:121-128
[6]. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al: Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 362:2380-8, 2010
[7]. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al: Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 13:239-46, 2012
[8]. Zhou C, Wu YL, Chen G, et al: Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol 12:735-42, 2011
[9]. Wu YL, Zhou C, Liam CK, et al: First-line erlotinib versus gemcitabine/cisplatin in patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer: analyses from the phase III, randomized, open-label, ENSURE study. Ann Oncol 26:1883-9, 2015
[10]. 周彩存,王洁,等.中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2019年版）[J].中国肺癌杂志,2020,23(02):65-76.
[11]. Mok TSK,Wu YL,Kudaba I,et al.Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042):a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial[J/OL].Lancet,2019.
[12]. Han,Baohui,et al. Effect of Anlotinib as a Third-Line or Further Treatment on Overall Survival of Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: The ALTER 0303 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology, vol. 4, no. 11, 2018, pp. 1569–1575.
[13] Han,Baohui,et al."Efficacy and safety of anlotinib in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients"2019 WCLC Abstract P1.01.95
[14]Baohui Han, et al. 2019 WCLC Abstract P2.01.21
[15]. Han,Baohui,et al."Efficacy And Safety Of Sintilimab With Anlotinib As First-line Therapy For Advanced Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)" 2019 WCLC Abstract JCSE01.11