心血管病防治（8）减肥篇
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）简称心血管病，是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。包括冠心病、脑卒中和外周血管病等疾病。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。
大量研究证实：高胆固醇、糖尿病、高血压、腹型肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张这三类九个因素是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。今天介绍减肥防治心血管病。
一、肥胖对心血管的危害
肥胖是现代人不健康生活方式的集中表现，是长期不健康生活方式的结果，同时也是几乎所有常见慢性病的原因，影响多系统多器官的健康。如：高血压、糖尿病、心血管病、恶性肿瘤等。肥胖成为许多人从健康“奔向”疾病的“快速通道”，也是一道“催命符”。肥胖不但危害身体健康，还会使人变老变丑，影响社会心理健康。
1.肥胖与高血压：
超重和肥胖与高血压患病率密切相关，随着体质指数（BMI）的增加，血压逐渐升高。与BMI＜24.0kg/m2者相比，超重的男性和女性患高血压的比值比（OR）分别为3.69和2.76，肥胖的男性和女性患高血压的OR分别为3.17和2.61。与正常腰围者相比，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm，其患高血压的OR分别为3.44和3.30。25个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低5.1kg，收缩压和舒张压分别平均减少4.4和3.6mmHg。
2.肥胖与高血脂
我国24万人群数据的汇总分析显示，BMI≥24者的血脂异常检出率为BMI在24以下者的2.5倍，BMI≥28者的血脂异常检出率为BMI在24以下者的3.0倍，腰围超标者高甘油三酯血症的检出率为腰围正常者的2.5倍。
3.肥胖与高血糖
体重超重、肥胖和腹部脂肪蓄积是2型糖尿病发病的重要危险因素。BMI≥24者的2型糖尿病的患病率为BMI在24以下者的2.0倍，BMI≥28者的2型糖尿病患病率为BMI在24以下者的3.0倍。男性和女性腰围分别为≥85cm和≥80cm时，糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2−2.5倍。
肥胖症患者的胰岛素受体数减少和受体缺陷，发生胰岛素抵抗（对胰岛素不敏感）现象和空腹胰岛素水平较高，影响到对葡萄糖的转运、利用和蛋白质合成。中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危险性更大；肥胖持续的时间越长，发生2型糖尿病的危险性越大。儿童青少年时期开始肥胖、18岁后体重持续增加和腹部脂肪堆积者患2型糖尿病的危险性更大。
4.肥胖与心血管病：
超重和肥胖人群通常伴有高血压、高血脂和高血糖，是心血管病发病和死亡的重要危险因素。控制体重可减少心血管病的发病和死亡。
⑴心血管病：
CalleEE等引对100万例健康人随访16年，亚组分析显示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。一项荟萃分析探讨BMI和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90万例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5～25.0kg／m2病死率最低，BMI>25.0kg／m2后，每增加5kg／m2，总病死率增加30％，其中心血管死亡风险增加40%。
国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（特别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系。
⑵脑卒中：
对21414名健康男性医生随访12.5年，与正常体重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相对危险度分别增加1.35倍和1.87倍，出血性卒中相对危险度分别增加1.25倍和1.92倍。BMI每增加5kg/m2，脑卒中的发生风险增加4%。与正常体重（20kg/m2≤BMI＜25kg/m2）者相比，肥胖（BMI≥30kg/m2）者脑卒中的发生风险增加了14%。
⑶冠心病：
BMI每增加一个单位，冠心病的发生风险增加3%～5%。与正常体重者相比，超重和肥胖者冠心病的发生风险分别增加了13%和39%。超重、肥胖患者急性心肌梗塞的发生风险大幅上升。与正常体重者相比，男性超重、一级肥胖、二级肥胖者急性心肌梗塞的发生风险分别增加了32%、70%和131%，女性分别增加了54%、55%和64%。与维持体重在正常水平的参与者相比，男性肥胖者急性心肌梗塞的发生风险增加了67%；减重至正常水平的肥胖者急性心肌梗塞的发生风险减少了34%。
二、肥胖的主要原因
肥胖的根本原因是不健康饮食导致热量摄入过高，身体活动和运动锻炼不足和或基础代谢减少，引起热量消耗减少，过多的热量无法消耗掉就转变成脂肪蓄积起来。
热量摄入就是嘴巴吃进去的所有食物的热量。
热量的消耗主要分为三部分：
1.基础代谢，为热量消耗的主要部分，占消耗总热量的60%左右，大概在1200-1600千卡左右，与年龄和体重相关，相对稳定。基础代谢在青春期达到高峰，然后随年龄增长而逐步下降。到中老年会下降200-300千卡左右，这也是中老年人容易肥胖的原因。
2.身体活动与运动锻炼消耗的热量，占消耗总热量的20-30%左右，大概在500千卡左右，个人差异较大，也是可以采取干预的主要热量消耗部分，增加热量消耗主要是增加这部分。
3.食物热效应：消化吸收食物需要消耗的热量，占消耗总热量的10%左右，与吃的食物种类有关，高蛋白质食物可以增加这部分热量消耗。
摄入热量小于消耗热量，达到热量的负平衡，才能够逐步实现体重减轻，达到减肥的目的。想减肥首先应该从控制热量摄入着手，其次增加热量消耗。
三、减肥预防心血管病
肥胖及超重人群心血管病风险增加。大量研究发现通过限制热量摄入、增加身体活动等方式减轻并维持体重，有助于降低心血管病风险，甚至可减少全因死亡。体重管理包括合理膳食、增加体力活动、药物和外科手术治疗等多种手段。合理的营养治疗联合运动干预是最安全有效、最基础的治疗，药物和外科手术治疗仅在特定情况下作为辅助手段使用。
1.合理安排膳食
肥胖主要是吃出来的，因此重新调整膳食的结构和数量是减肥的根本措施。
⑴想减肥首先管住嘴，下面这八大类食物少吃或不吃：
这些食物的共同特点是：高热量，含有大量的油、盐和糖，精制碳水化合物为主，深度加工的食物。
⑵好好吃饭：三正餐+三加餐，热量合理营养丰富。
⑶正餐：每餐吃：一个拳头的饭+两个拳头的菜+一个手掌的肉类
饭：主食，在精制米面的基础上增加粗杂粮杂豆和薯类的比例，每餐大概一个拳头的量。
菜：指蔬菜，吃尽量多种类和颜色的新鲜蔬菜，每餐大概两个拳头的量。
肉：指的是鱼虾水产、鸡蛋、禽畜瘦肉、豆制品等富含优质蛋白质的食物，这四类食物最好每天吃到。每餐肉类食物大概以手掌的量吃。
⑷加餐：在正餐之外吃的食物：一个拳头大小的水果+200-300ml纯牛奶+一小把坚果，不能不吃，也不能多吃。健康加餐，增加营养，缓解饥饿。
⑸减肥的技巧：
①细嚼慢咽，每餐吃20分钟，很少的食物也能吃饱，因为身体饱腹感产生需要15-20分钟。
②避免单一食物：包子、饺子和面条等，把这些食物当成主食吃就可以了，仍然遵循饭菜肉的吃法。
③吃饱了就停，剩下就剩下，扔掉就扔掉，下次少盛点，少做点！宁可撑着人，也不占着盆，这种观念过时了！
④先吃蔬菜和肉类，再吃主食类：可以增加饱腹感，降低血糖峰值。
2.加强体力活动和锻炼
⑴增加日常身体活动：在家里多做家务，每天拖地板一遍。交通出行方面做到：能走路不骑车，能骑车不坐（开）车，能走楼梯不坐电梯。有条件上下班采用骑车这种最健康的出行方式。上班期间减少久坐不动，每小时起来活动3-5分钟。
⑵有氧运动：可以根据自己的体能情况选择健步走、慢跑、骑车、游泳等运动自己能够坚持的运动形式，每次30-60分钟左右，每周3-5次。室内的跑步机、动感单车、划船机也是非常好的有氧运动的选择，不受天气限制，更加安全高效。
⑶肌肉力量锻炼：能够有效延缓肌肉流失，保持基础代谢。主要针对胸、背、腿、肩和腰腹核心等五个大肌肉群进行锻炼。每次锻炼五大肌群，采用小阻抗多次数的肌肉耐力锻炼为主。每个肌群选择一个动作，每组15-20次，做3组，一共五个肌肉群五个锻炼动作15组锻炼。每周3次左右。
①深蹲（大腿）：每组10-20次，做3组。根据自身条件选择难度不同的深蹲。
②俯卧撑（胸部）：标准或跪姿俯卧撑，每组10-20次，做3组。根据自身条件选择难度不同的俯卧撑。
③弹力带（或者哑铃、矿泉水瓶）俯身划船（背部）：每组10-20次，做3组。
④弹力带（或者哑铃、矿泉水瓶）推举（肩部）：每组10-20次，做3组；
⑤坐姿屈腿或仰卧摸膝（腹部）：每组10-20次，做3组。
3.药物和外科手术治疗
多数指南推荐药物减重仅作为生活方式干预的辅助疗法。建议BMI≥24.0kg/m2且合并肥胖相关疾病或BMI≥28.0kg/m2者，经过3～6个月单纯生活方式干预无效时，可以考虑使用药物辅助生活方式干预减重。当所有非手术减重干预措施无效时，对于BMI≥32.5kg/m2的单纯肥胖患者或有肥胖并发症的患者可以考虑手术治疗。
奥利司他韦片剂或胶囊：口服使用，是目前唯一的非处方减重药，可以长期用于体重维持。主要不良反应为消化道症状（如腹胀、腹泻、胃肠排气增多等），罕见的不良反应有肝损伤或严重肝损伤。奥利司他可降低脂溶性维生素的吸收，长期服用宜同时补充维生素。
利拉鲁肽注射液：适用于合并血糖升高的超重/肥胖患者，可经皮下注射给药。常见不良反应为胃肠道不适（如恶心、腹泻、便秘、呕吐等）、低血糖甲状腺事件等。禁用于甲状腺髓样癌和2型多发性内分泌肿瘤综合征患者及有相关疾病家族史者、妊娠女性。
以上是减肥预防心血管病的措施和方法。肥胖主要是吃出来的，改变原有的饮食习惯是减肥的根本措施，减肥真正成功预示着健康生活方式的培养完成。减肥能够从多个方面干预心血管病的危险因素，从而预防心血管病的发生发展。