王四进经方讲座-30-《辅行诀》对脉法的理解及十八个用脉

我看了看张大昌和他的徒弟学习《辅行诀》对脉法的理解，觉得非常有价值，咱们今天也学习一下这些经典的好东西。他们分了三十六脉，包括了十八种体脉和十八种用脉。他们的理论里有体有用，体讲的是它的形态物质、阴的层面，用讲的是功能、能量、阳气的层面。从形状上看，第一种体脉叫坚脉，坚者硬也，其脉梗然而动。一摸好像顶手，按上去挺硬，所有的实病都会出现坚硬的、坚实有力的脉象。咱们按八纲阴阳、表里、虚实、寒热来说，所以张大昌的脉法没有从气化的角度讲。他是先说那种脉象主什么病，再说三部里面的寸脉坚了，你就知道在胸部上焦，关脉坚了就是在中焦脾胃，尺脉坚了就是在下焦出现了实质的东西。他是把象讲出来了，然后再说是哪个部位。

他说加沉曰牢，沉取摸到坚脉就叫牢脉。牢者牢固也，沉取特别坚硬有力，并主痼积在内，有淤血、痰凝、结块等有形的东西。加浮曰实，浮脉主表实证，因为浮而有力。就是人体内的正邪之气都很旺盛，人体正气在攻邪的时候就出现实证，他说的是表上邪气实、盛，不是说的有实质的东西。这种实病有伤寒和中风，病主外淫邪盛，摸到了浮而有力的脉。外感风寒或暑热都有可能出现这种脉象，正邪在表激战所以叫实。

第二是软脉，软着柔也，好像按在棉絮上了。力不胜指，轻轻一摸就下去了，诸虚病主之。只要摸到软脉，就说明病人比较弱，气血和脏腑都虚弱。加浮曰散，就是咱们上次讲的久病逢之却可惊，浮脉没有根儿就成散脉了。软而无力的话人就危险了，轻轻一摸没了，再摸还有，特别没根儿。就好象咱们做饭上面飘着的那一层油一样，一碰就没了。有表无里，病主荣卫耗亡，久病者死，卒病者危。一得病就是这个脉象，脱了元阳就非常危险了。加沉曰虚，浮取没有，沉取是软的就虚弱了。还没有到阳气飘散的程度，虚者不足也，好像按粥一样，一下手指就陷进去了，一点都没有阻力。正气夺则虚，没有正气了，病主气血亏损不行了。

第三是长脉，这种脉特别长，超越了寸关尺了，寸上和尺下都还有。其状悠然越部，气势上逆，气郁才能表现出这种长脉来，肝肺气郁了寸关就会特别长。长脉是好现象，但是过长就是气滞了，这表示的是一种气分的状态。春天出现长脉叫弦脉，这时肝脉微弦就是正常，如果不是春天就成病脉了。因为春弦，夏洪，秋毛，冬石，才是四季的正常脉。加于它季曰强，强者病主冲逆和支满，就是胸胁和腹部胀满。属于气郁的状态，气该往下走却往上反逆打嗝。眩冒就是头晕，或者是癫痫和抽疯病。

第四个是短脉，短得只用中指就能把三部脉都摸到了，就是形容太短了。不及寸不及尺，寸尺都特别少，只在关上显。病主六腑水谷变化不良之病，好像就是消化不良和长期腹泻的病，人体没有正气的来源，气血总跟不上。因为肠胃是气血的来源，老是腹泻或消化不了，身上的气血都就亏了，没有力量和物质去充实脉管。加于秋曰毛，秋天肺脉出现毛脉是正常的，浮取沉取都有，有点浮就对了。因为肺脉不是特别长，浮短而涩。就好象摸到羽毛，中间有一条棱，中间摸着稍微硬一点，底下就没了，两边很软也没有。

肺脉长了就是气淤的脉了，肺气应该往下降，但是郁到上面下不去了，就会出现喘逆和哮喘。在别的季节摸到短脉叫弱脉，就是中气和气血不足。弱者衰乏也，就会长期腹泻，久利不固。把很多营养都浪费了，气血不能充盈脉道，因为人拉了以后阳气就下去了。

第五个是粗脉，就是粗大的意思，病主外实内虚。外面有病邪，但是人的正气比较虚。加软曰缓，摸着挺粗但压下去没有力量。缓者松动之意，浮取在阳如果是缓脉，就如中风和汗出，说的是表证的太阳中风。桂枝汤证的病人烧得不太高，在临床上心跳得不快，脉象比较缓。不像伤寒一样特别急数，因为他老是出汗，没必要去加快心脏跳动去增加阳气。出汗时表上通透不缺氧，但是汗液从脉管里流出去了，所以就没有力量了。沉脉或尺脉出现这种阴脉象，就会遗失尿便，就是大小便提不住，就是下焦阳气不足。

加坚曰洪，粗大而有力坚硬就成洪脉了，就是里面气机壅滞不通了。伤寒论说在阳明证出现这种脉象，大热大渴，咳嗽肺炎，不尿不拉，癃闭住了。脉象还是比较直观的，粗大有力量就是邪气盛，软弱沉石的就是阴气盛。先把阴阳分清，然后再把各部说明，不是多难理解。

第六个是细脉，摸着其状如线，跟线一样。病主外虚内实，外虚就是阳气不足。我在临床上遇到的细脉气血都是弱的，没有气血的充盈血管就细了。如果细而长就是弦细了，跟琴弦一样了。加坚曰紧，皮肤和脉象都绷得很紧，好像按在绷紧了的绳子上一样。伤寒的内寒和外寒都是紧脉，所以紧脉主寒。紧则束急，裹得比较急，浮取出现紧脉了，就会伤寒身疼了。在阴则阴澼里急，里面有寒饮和寒湿。往往肾脉紧了就是里寒了，尺脉紧在临床上高血压的人比较多。他的下面寒气太重，或是风寒，或者湿气和水液排不出去。可以吃 真武汤 汤或 肾着汤 汤，就可以把脉象缓和下来。

加软曰濡，细软无力的就叫濡脉了，在上则阳衰湿痹，就是关节炎一类的，阳气冲不动湿气的滞留。如果沉取尺部是濡脉的话，就是肾气虚了，因为肾主骨。肾消会小便多和骨萎，就是现在说的骨质增生。晚上去五六次厕所，睡不好觉，摸他的肾脉特别没有力量。肾气虚后记忆力不好了，就会好忘事。如果浮起来了，沉取无力就是阳气潜不下来了，特别容易闹骨病和前列腺病。都是肾水不能收藏出现的往外漂浮的症状。

下面说说那十八个用脉，就是跳动的幅度和力量。第一个是浮脉，一看就能看到脉在跳，主的是表证。在夏天出现的浮脉叫钩脉，夏天出现浮脉是正常，因为夏天阳气升浮在表。摸着好像拱出肉皮了，尤其是左寸脉主夏天，这说明心脏没事。如果夏天出现沉脉，就是心脏不应时，就是有心脏病。钩好像就是上去的很大，马上就没了，下去得很快。其它季节摸到都不应该，都是阳气不能潜藏。春天就是阳气生发太多，该弦的时候没有弦，没在中间，飘得过早。这就是春行夏令了，容易出现脑出血和头疼，肝血往上冲的症状。肾水不能潜藏，心火旺盛。秋天该沉下来又出现浮脉，就是火克金，就会伤到肺气，冬天出现浮脉就是阳不潜藏。

它季曰仰，就会伤结晕仆，气血上逆，暴逆猝死。不和时间配合，在夏天出现浮脉你会说病人心火大了，就不对了。人家没有不好的感觉，你一句话说出来人家就不相信你了。病人在考验你的时候，你一句也不能说错。你明明知道他的哪部脉出问题了，但他不一定有那个症状。你只能给他订到脏腑上，这个一般错不了。你再问他有什么症状，他说的一定能和脉象对上，因为脉不走空。脉象不会吓唬人，你直接说症状他没有，你号得对他也认为不对。他脾胃脉不好你就说他不想吃饭，他身上不一定，但可能体现在睡觉不好上。胃不和卧不安，有的人的脑筋就是迟钝，说他肚胀没感觉，一敲就能敲出来。

第二个是沉脉，在里在脏，加于冬曰石，冬天摸到沉脉就是石脉。如果是肾脉就是正常的，加于它季曰伏，别的季节出现叫伏脉。夏天该浮的时候心脉沉了，那就是水克火，肾脉伏到骨头上也不对。应该是寸脉和关脉在皮下，太沉了就不对了，大家应该掌握好这个度。这些都不能用数据表示出来，只有凭感觉。伏就压住气血了，主饮食梗阻和霍乱腹痛。夏天的脾胃脉伏的比较多，都是吃凉东西带拉肚子。肾脉还好一点，吃了凉药的人中焦的脉也是有寒和沉的。

第三个是滑脉，滑者爽利极也，流利的好像如盘走珠。一个一个的特别能分辨清楚，主气血充盈的孕脉。女人头来月经以前会出现滑脉，稍微有一点滑，不象孕脉那么明显的滑，这时你不能说人家怀孕了。因为养胎儿需要足够的气血，如果不是这种情况就是有病了，主痰火实热。

加粗曰动，滑而粗就是动脉，好像是特别慌张的脉象，动荡不宁。在寸脉出现好象是心神不稳那种，三焦少阳火往上反逆到心脏，惊悸汗出。有点声音就会心慌和心跳，严格说还不是冠心病的症状，但是冠心病也是这种脉。劳力性心绞痛我在临床上发现两种脉，一种是寸脉比较沉，就好似张仲景说的寸脉沉、心脏阳气不足造成的胸痹证，就是瓜蒌薤白桂枝汤证。确实有这种跳动不宁的动脉，有这种脉的人也是不能劳力，走得快了人就受不了，憋闷气短。在屋里呆着就得把门窗打开，憋闷得很其实就是氧气不够用。

我前两天治疗了一位八十多岁的老太太，就是这种劳力性心绞痛的脉象，所以说心脉独大或独沉都不对。一摸他的心脏有问题，再问他症状不能费力的话，一费力就会胸闷疼、心慌、气短，这就是劳力性心脏病。滑脉加细曰乱，你就摸不清了，没有多少气血但又走的比较快。其实走的不是气血，是痰火、痰饮，所以他的脉就比较乱了。一般人一分钟跳七十五、八十下，三指下去摸不清数。

食物中毒了又吐又泄，身体里面都没有水分伤阴了，脉就特别细了，心脏跳得快就乱了，就身心不宁了，人遇到急症危险的时候出现这种乱脉。咱们要有这个观念，气血就是供应脏腑和大脑的营养，一刻都不能缺气血。气血不足或过量都是有病，然后你再分别他的部位。

第四个是涩脉，摸着特别费劲，不流利、顺当、艰涩。李时珍说如轻刀刮竹，病主虚寒，血液来往不顺当肯定就虚寒了，氧气和血液就虚弱了。加细曰微，又涩又细的脉就是微小的脉了。寸上是微脉，就好象是少阴脉，人没有精神。脉沉细旦欲寐了，尺上是微脉就是精血少了。因为寸脉主气，尺脉主血，总之这是阳气不够和气血不足的症状。

加粗曰革，脉管很粗大，外表很坚硬，但是里面的气血不多。其状如按空囊，一按下去就没了，但见脉形而无脉流，不能感觉血脉的流动。革脉和芤脉差不太多，芤脉还能摸到一点血液的流动，但也是如按葱管。革脉更厉害一些，外面更硬一点，里面更空一点。革脉是芤脉的延伸，在上是出血，在下是失血。女人崩漏在下，突然失血了，心脏要给各部门供血，力量就特别强，但是里面没血。

第五个是速脉，正常的人一息四五至，六七至就是快了，一分钟九十下以上。速脉病主虚热，洪大就是实热了。加短曰促，短小又急促的脉是促脉。寸上是速脉就是表上的荣卫伤了，沉取是速脉就是肝肾的精血伤了，就是肝硬化后期了，这是危险的脉象。加止曰结，跳得速度比较快，但是猛地停一下。没有定时和规律，不定什么时候停一下，有规律的跳三五下停一次那叫代脉。结脉说明可能有地方堵塞了，心肺脉出现结脉往往就是气管炎和哮喘病，在阳就是痰堵到气道上了。在阴就是淤血，结脉就是中间有阻隔。

第六个就是迟脉，一息三至以下，有时是虚寒，就是脏腑的功能差了。有时是实寒，有了实质的东西。加涩曰代，跳着跳着有规律的停，来往的比较涩，跳了一会儿停的时间比较长。代者殆也，在阳则心肺气衰，在阴则肝肾气结。脉来得老够不上劲儿来，就是现在说的心律过缓。加止曰绝，黄帝内经上说，跳五十下停一下就是没事，人体五脏六腑就循环一圈儿了。四十次停一下叫一脏无气，三十次停一下叫二脏无气，跳十次停一下五脏都就无气了。理论是这么一说，在临床上也不一定。有的人跳三五次一停，活一两年的有的是，这就是室性心律不齐。但这种人很能活，不论用什么药老是这个样子，肯定心脏上的气血不够。可能还有点早搏，会发生在天热又穿得很多的时候，这种人不爱活动。心脏跳动出问题时阳气不足了，血液就供不上来了。要看这是哪一种心脏病，是阳气不足还是心血不够，西医也分是窦性还是室性心律不齐，也就是少阴脉。

张大昌是比较实战派的，他的经验都是比较实用的，没有华丽和虚假的东西。在临床上很有用，他们师徒就是用辅行诀那本书看病，他家是书香门第。他从小家里各种医书都有，他也是博览群书，他研究了别的以后再研究辅行诀，认为里面的规律包括了伤寒论所有的规律。他才着重去研究辅行诀，发现这和现在上学的和在社会上流传的东西的理论都不一样。他这才洞悉了汉朝以前，《液汤经法》里面的用药规律，以前是按照五脏和五气的化合来辩证的。那是最早的气化，不但是脏腑气化还有药味气化，后来就断代失传了。这个思想特别周密，在补这个脏腑的同时又不能伤害到其他的脏腑。左旋为补，右旋为泻，是用的《难经》的理论，这种理论特别独特。

我这两天有一个病例，晚上十点时候病人在医院给我打的电话，已经因为发烧输了一周的液了。他听一个朋友说以前发烧也是多少天治不好，吃了我的药好了。病人很紧张，他们是杀鸡卖鸡肉的，怕得了禽流感。长期高烧一用退烧药就下来了，停药后几个小时就上四十度了。症状是恶寒，浑身哆嗦，背特别冷，非常怕冷。输液一周后复查肝功能就出问题了，医生就不知道怎么办了。也害怕了，他半夜就打车过来找我了。一周来他反复出汗，加上消炎和抗病毒，他的症状已经乱了。

他说浑身乏力和头疼，有点恶心和口苦，看似少阳证。他的舌苔是一层特别白的颜色，嘴唇发紫暗红，好像严重的缺血氧的情况。舌质暗红按温病派说叫绛色，高烧出汗特别大，得病过程，他说一开始热着了，回家喝了凉啤酒觉得好一点了，又吃了一点藿香正气水。第二天又被雨淋了，里面湿热外面受冷，就开始发烧了。我辩证他是湿温证。

张仲景治疗温病的时温有一个栀子淡豆豉汤，栀子开白花，结红果，能清心肺。它特别轻，能清上焦和中焦的火，还能清血分里面的湿热。我给他用上这个方，然后再加上《温病条辨》里面的三仁汤，有杏仁，薏仁，白寇仁，泽泻，茯苓，滑石，木通。我看他有点表证，舌苔发白，怕他有暑湿，又加了一点香薷来化湿。治疗时温首先得利湿清热，就不能再考虑再用热药解表了，因为他这一周一直在出汗。已经就伤了津液和阳气了，但是他恶寒的症状特别容易误诊成太阳伤寒证。西医也是误治，退不下来烧肯定有别的原因了，咱们中医不讲反复出汗、退烧，发一两次汗不能退烧就不要考虑这个了，就得赶紧转思路。

治湿不利小便非其治也，肠胃和三焦里面的湿发汗发不了。恶心是伤到肝了，就不想吃东西了，中焦有湿就是在太阴上，就走到太阴和厥阴了。这个思路就要看湿重还是热重，舌苔厚白是湿重，否则就是热重。他是湿热在里面，外表还是寒的，因为他还恶寒。寒气把湿热和阳气包住了，热气透不到外表，就出现寒症了。如果没有热只有寒就可以用麻黄附子细辛汤、桂枝汤、麻黄汤一解表就过去了，这就需要利湿给它以出路，三仁汤本身就是利湿的。

这两个方合在一起抓了两服药，我让他三个小时喝一次药，中药疗效一个是药方正确，再就是熬药的方法对。和服药的方法，仲景治外感是：半日许令三服尽。芳香化湿的药不要煮时间长了，大火二十五分钟就行了。从开始喝药他的体温就开始往下降，第二天早晨降到了三十七度四，就开始想吃饭了，再过一天降到了正常。我又特别告诉他忌嘴生冷油腻和辛辣的食物，可以喝豆浆、米粥等五谷一类的食物。不要吃肉，因为不管是湿温还是平常的感冒，只要是发烧都能喝豆浆、米粥这些养人最好的东西。病人吃了一个星期的中药就痊愈了。

不要吃肉类的，否则就会食复，人体的抵抗力就要往回走去消化肉类。就不能去抗病了，只要发烧的孩子吃肉第二天就重了，这是古人留下的经验。咱们学习伤寒论思想不能陷到里面，温病也是从伤寒论里面提出来的，也有它的价值。用栀子淡豆豉汤加五苓散利湿也行，效果不一定比三仁汤好，因为三仁汤利湿但不伤阴，这个方设计得挺好。

再一个就是升降散，治疗传染病和疑难杂症效果可以，有天虫、蝉衣、姜黄、大黄四味药。蝉只有小便没有大便，蚕只有大便没有小便，吃了桑叶就拉，拉出来的屎叫蚕沙。这两个虫药可以清利大小二便，把病毒排出去，大黄也是往下泻的。姜黄可以活血，能带动血液流通开。这些是偏凉的药，但不是特别凉的药，可以把血分里面的淤滞打开。大黄可以通大便和利湿热，还能活血化瘀和去浊气，这个方子在以前的很多瘟疫时都要用到。比较保险不会出问题，没病吃它也不会有事，有病了效果还比较快。天虫就是僵蚕，就是蚕中了风和病毒，感染后僵死到那里了。因为外感中风而死所以中医就用它来治疗中风，它就有了抗风的能力了，就好象免疫力一样。

所以养蚕的人不让开门窗，生人进去通风了蚕就容易得病死，特别忌讳生人去。以前古人不知道是中病毒了，认为是中风了。古代的方子特别有用，关键的时候一剂药就下去了，所以学好还是有必要的。咱们要结合临床，可以试药，不试验永远没有把握。

有个五岁的小孩子发烧，没有别的症状，冷热的感觉也不说。但是他在热天穿了两件衣服，没说热实际上是怕冷。他的脉象只是心脉大，肺脉还是不大，和一般的情况不一样。肺主皮毛，受寒后右寸脉应该大。舌苔不厚不薄，我就用排除法，不是沉细脉就不是三阴证。这两天不爱吃饭就有一天没大便，不拉稀不肚胀证明没在太阴上，就看在阳证的哪一经上了。阳明证大便干，还有口臭的热证，也不太符合。大热就不会穿那么多衣服了，不渴不吐也没在少阳证，这就是还在太阳证。不出汗就不是中风的桂枝汤证，嗓子不红证明不是嗓子疼的葛根汤证，还是太阳伤寒的麻黄汤证。

一般说法夏不用麻黄，冬不用石膏，所以古人说话不是一定全对。夏天有这种症状就可以用这种药方，我就用了麻黄汤，小孩子要掌握好量的大小。用麻黄六克，桂枝十克，杏仁十克，炙甘草五克。咱们讲辅行诀，苦味的杏仁和甘味的炙甘草化出了咸味，可以补充汗液，使他不至于虚脱。桂枝用来强心，他的疑惑点在肺脉不大，肺脉浮紧是典型的麻黄汤证。心脉大是为了加强心脏的搏动力量去出汗，因为汗为心之液，要想出汗心脏的力量必须够。桂枝甘草汤是专门强心的，没有桂枝也能发汗，但是会特别累，人就会感觉到心慌等不舒服。

这个方子下去人没感觉很痛快就出汗了，说麻黄会造成心慌是没有用强心药，桂枝配合好了就没有这个副作用了。就抓了一副药吃了孩子的病就好了，辨证时不太典型还是要分析他。孩子不愿意喝药，用针刺放血和捏脊按摩也可以解决问题。倪海厦说你不用扎针，用针在他皮肤上比划一下他就吓得出一身汗，可以针刺少商，商阳和大椎，可以不让它往别的地方走。针刺肺经的少商可以泻肺气，商阳是大肠经的也可以。这个孩子一扎针就哭得没气了，半天没缓上来，脸憋得黑紫，把大家都吓坏了。再也不敢用针刺了，这孩子也习惯吃我的药了。

他是肝太弱了，容易抽搐和脾气大，痉挛得缓不过劲儿来。小孩子发烧刺下唇放血我没试过，但肯定有好处，可能是通过任脉借督脉的气。诸阳汇聚于大椎，针刺它可以增加人的免疫力，用罐子拔出血来可以泻热。夏天喝凉东西，外热里寒，人中暑热气郁到头上，针刺大椎加上十宣指尖放血，还可以在肘内侧血管放血，用东西把胳膊勒一下，用手拍一下他的血管，消好毒刺出一些黑血来，头疼恶心呕吐的症状马上就缓解了。

现在肝脉弱的人特别多，辅行诀里面的大小补肝汤效果就比较好，男人肝旺就好，女人肺气旺就好。按咱们的气化理论，它的理论是对的，他把每一个五行又分了小的五行，桂枝属于木中木，把桂枝做成钉子钉到树上，树就死了，因为它的木气特别厉害，是木中之王。在桂树下面杂草不生，桂枝是补肝汤的君药，桂枝和肉桂是一个东西。

人的肝不好就会恐疑不决，胆量不行，不能当机立断。决断属于胆这个中正之官，肝脏是谋虑出焉，考虑事情太多。肝实则怒，虚则恐，是因为木升不上去就陷到水里面了，容易做怕梦还醒不了。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，就醒了，所以这个方子就能治梦魇。人睡觉的时候突然动不了了，心里还很清楚，就是梦魇。梦魇的人就是肝弱和体质弱，因为肝藏魂，这样的人的魂没有那么大的力量了，阳气出不来了，就会梦境很多而且很乱。肝不好的人还会目中晃晃、耳有所闻，就是幻听到不该听到的东西。耳鸣要是肝上的问题，眼睛看不清，肝开窍于目。小补肝汤的病只涉及到肝脏，还没有涉及到别的脏腑，心脏喜软，所以血管不能硬化了，软能生津液。