【微课堂】ECHO疾病篇：二尖瓣狭窄的超声诊断基础
在学习了【微课堂】超声心动图基础篇系列课程的内容后，大家对超声心动图是否有了初步了解呢？
本节课开始，心在线继续推出【微课堂】超声心动图疾病篇课程。该系列课程从超声诊断基础和病例解析两方面着手，为大家系统讲解超声心动图在某一心脏疾病中的临床应用价值、超声诊断标准及检查注意事项，并针对该心脏疾病中的疑难病例，讲解超声诊断思路、技巧以及鉴别诊断。
第一讲由首都医科大学附属北京安贞医院谢谨捷老师带来二尖瓣狭窄的超声诊断基础知识。
1.二维超声心动图：观察瓣叶、腱索结构改变以及瓣叶活动，测量瓣口面积、房室大小，了解血栓形成。
2.M型超声心动图：观察二尖瓣瓣叶活动曲线。
3.彩色多普勒超声心动图：观察瓣口血流及反流情况。
4.频谱多普勒超声心动图：测量二尖瓣瓣口流速，计算瓣口面积，估测肺动脉压力。
1.左室长轴切面
观察上图可见左房增大（图中黄色箭头所示），二尖瓣增厚，以瓣尖为主，且开放活动受限，开口减小，二尖瓣前叶呈'曲棍球杆'样改变（图中白色箭头所示）。二尖瓣舒张期可见'圆顶'样运动（图中红色箭头所示），提示二尖瓣狭窄。
2.二尖瓣口短轴切面
观察上图可见二尖瓣于舒张期开口减小，呈'小鱼嘴'样改变（见图中虚线内区域）。观察虚线外区域，可见瓣叶增厚，局部瓣叶粘连，开放受限。采用二维描记法测量二尖瓣瓣口面积为1.14cm2 （正常二尖瓣瓣口面积应＞4cm2 ），提示中度二尖瓣狭窄。
3.心尖四心腔切面
观察图B可见二尖瓣瓣叶开放受限，左右心房扩张，左房内有浓密云雾影形成，提示心房内大量红细胞聚集，血流缓慢。约7%～15%的二尖瓣狭窄患者可发生左房血栓（图A）。
4.M型超声心动图
上图为二尖瓣狭窄患者的M型超声心动图改变。观察可见二尖瓣瓣尖增厚，活动度明显减低。EF斜率减低甚至消失，呈'城墙样'改变。此外，还可见二尖瓣前、后叶同向运动。
5.彩色多普勒超声心动图
观察上图可见舒张期二尖瓣口左室侧有红色为主、五彩镶嵌的血流信号，部分可见二尖瓣反流信号。
6.频谱多普勒超声心动图
观察上图可知二尖瓣口血流流速明显增快，达238cm/s。根据血流平均压差和E峰下降的压力减半时间（PHT）即可判断该患者的二尖瓣狭窄程度，并测定三尖瓣口反流峰值压差，估测肺动脉收缩压。
7.经食道超声心动图（TEE）
经胸超声心动图检查不理想时，可应用TEE对二尖瓣形态和血流动力学进行评估。TEE还可用于探测心房及心耳内血栓。
8.三维超声心动图
图A为二维超声心动图，观察可见二尖瓣口开放明显受限、瓣叶增厚。图B、C、D为三维超声心动图，观察可见瓣叶增厚，交界处粘连，瓣口开放面积减小。三维超声心动图可更加清楚地评估二尖瓣形态。
超声心动图评估二尖瓣狭窄程度的指标包括瓣口面积、PHT和平均压差。具体评估方法如下：
注：橙色数值为2014年AHA/ACC年会上美国最新心血管指南公布的评估标准。
1.风湿性二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄瓣膜本身增厚、钙化、交界粘连，瓣膜回声增强，累及腱索，可见融合呈漏斗状。
2.先天性二尖瓣狭窄
瓣膜轻度增厚、冗长、存在乳头肌或瓣叶开放异常，通常无瓣膜钙化和交界粘连。
上图为先天性'降落伞'状二尖瓣狭窄。图A可见一组正常的乳头肌和一组发育不良的乳头肌，图B可见二尖瓣腱索全部连接在单一乳头肌上，致使二尖瓣口开放受限，形成二尖瓣狭窄。
3.退行性二尖瓣狭窄
钙化通常位于瓣根和瓣环，瓣下腱索与瓣尖无明显融合，主动脉瓣病变较二尖瓣明显。
上图为退行性二尖瓣狭窄。观察可见瓣叶、瓣环明显钙化，但瓣叶本身并无明显的交界、粘连（图A、C）。图B、D为测得的血流频谱，可对二尖瓣面积进行评估。
1.M型超声心动图中EF斜率减低不是二尖瓣狭窄的特征性表现。左室收缩功能不全、左室舒张末期压力增加、主动脉瓣反流（主动脉瓣反流使二尖瓣前叶不能正常开放）患者的EF斜率也减低。
2.当二尖瓣瓣叶和瓣膜下装置严重钙化时，用面积测量法评价二尖瓣口面积较为困难。
3.如果成像平面高于瓣尖，测量结果可能高估真正的瓣膜口面积，此时，可用长轴切面定位真正的瓣膜口，以避免这种情况的发生。
4.频谱多普勒超声心动图测量压力阶差取决于血流量，因此，容量负荷过重或不足将会高估或低估压差。