急性胰腺炎怎么选药？这4张经典处方一定不要错过

2021-02-09

在我们身边，有的朋友因胆道疾病、高脂血症、饮酒、暴食等原因导致突然发作上腹痛。这时候，要当心急性胰腺炎（AP）噢～

AP是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）。中国20年间AP发病率由0.19%上升至0.71%，80%～85%的患者为轻症AP（Mild acute pancreatitis，MAP），病程呈自限性，病死率小于1%～3%，但也有约20%的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%～35%。

那么，得了AP怎么治疗呢？

AP的药物治疗包括镇痛、应用生长抑素、蛋白酶抑制剂、抗生素等。

一、AP药物治疗方法

▎镇痛

AP患者需要适当的镇痛治疗，以改善患者的舒适性、降低氧耗和应激反应，耐受有创操作、减轻临床症状。AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗，以避免影响患者的生活质量。在严密观察病情下可注射哌替啶。急性肾损伤应避免使用非甾体抗炎药。

▎生长抑素和蛋白酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，奥曲肽可减少器官衰竭。

质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症。甲磺酸加贝酸可减少额外的侵入性干预，来昔帕泛可能降低脓毒症的风险。

主张早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。

▎抗生素应用

AP患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关。因此，不推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素。急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。

AP继发感染时间高峰在发生胰腺炎后的第2到第4周，降钙素原被认为是AP严重程度和发生感染风险的有效预测因子。CT扫描时胰腺及周围组织气泡可视为感染的证据。

胰腺感染的病原菌多为胃肠道革兰阴性菌(大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌)，通过破坏肠道菌群和破坏肠黏膜而发生。机体防御功能受损，易导致胃肠道微生物和毒素的易位，进而引起继发性胰腺感染。革兰阳性细菌(金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌)、厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌。

对于胰腺感染性坏死的患者，应该使用已知可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应包括需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。第三代头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用，可覆盖胰腺感染中大多数革兰阴性菌。哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性菌和厌氧菌也有效。喹诺酮类药物（环丙沙星和莫西沙星）和碳青霉烯类药物都显示出良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌。

然而，由于喹诺酮类药物的高耐药率，喹诺酮类药物一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者。由于耐药肺炎克雷伯菌的不断增多，所以碳青霉烯类药物仅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌谱几乎只针对厌氧菌，也能很好地渗透到胰腺。

▎降脂药物

高脂血症性胰腺炎患者，应在患者耐受情况下尽早实施规范化降脂药物方案，贝特类药物能显著降低血清三酰甘油（TG）并提高高密度脂蛋白水平，可作为高脂血症性胰腺炎治疗首选。

二、经典处方解析

■处方1

哌替啶注射液50mg

用法：50mg 肌内注射

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用奥美拉唑钠40mg

用法：静脉滴注 每12h 1次

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用生长抑素3mg

用法：持续泵入（250μg·ｈ-1）

适应证：非胆源性MAP患者。

用药解析：生长抑素属十四肽激素，在内外分泌腺、胃肠道等组织中分布广泛，具有多种生物学效应：直接结合胰腺细胞表面的生长抑素受体，抑制胰酶分泌，减少胰酶释放入血量；刺激网状内皮系统，降低血清内毒素水平，抑制炎性因子分泌；促进胃肠黏膜生长，保护胃黏膜屏障。

哌替啶镇痛，奥美拉唑抑制胃酸分泌，生长抑素直接抑制胰腺外分泌，治疗非胆源性MAP效果显著。

■处方2

哌替啶注射液50mg

用法：50mg 肌内注射

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用头孢曲松4g

用法：静脉滴注 1日1次

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用奥美拉唑钠40mg

用法：静脉滴注 每12h 1次

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用生长抑素3mg

用法：持续泵入（250μｇ·ｈ-1）

适应证：胆源性MAP患者。

用药解析：哌替啶镇痛，头孢曲松抗感染，奥美拉唑抑制胃酸分泌，生长抑素直接抑制胰腺外分泌，治疗胆源性MAP效果显著。

■处方3

非诺贝特微粒化胶囊200ｍg×7粒

用法：200ｍg 胃管注入 1日1次

低分子肝素钙注射液0.4ml

用法：0.4ml 皮下注射 每12h 1次

哌替啶注射液50mg

用法：50mg 肌内注射

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用奥美拉唑钠40mg

用法：静脉滴注 每12h 1次

0.9%氯化钠注射液500ml

注射用乌司他丁10万Ｕ

用法：静脉滴注 每8h 1次

适应证：高脂血症性胰腺炎患者。

用药解析：高脂血症性胰腺炎发病72h内禁止输入任何脂肪乳剂。需短时间降低TG水平，尽量降至5.65mmol/L以下。

低分子肝素在降低TG浓度、缓解症状、降低复发率及病死率等方面有积极作用，可用作重症高脂血症性胰腺炎的一线治疗。低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高重症高脂血症性胰腺炎生存率。

乌司他丁为广谱胰酶抑制剂，可减轻自身消化，降低内毒素吸收，并可抑制肿瘤坏死因子-α释放，阻断炎症介质、细胞因子的炎症瀑布效应。

非诺贝特、低分子肝素显著降低血清TG，哌替啶镇痛，奥美拉唑抑制胃酸分泌，乌司他丁抑制胰酶活性，治疗高脂血症性胰腺炎效果显著。

■处方4

哌替啶注射液50mg

用法：50mg 肌内注射

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用头孢曲松4g

用法：静脉滴注 1日1次

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用泮托拉唑钠40mg

用法：静脉滴注 每12h 1次

0.9%氯化钠注射液100ml

注射用生长抑素3mg

用法：持续泵入（250μｇ·ｈ-1）

0.9%氯化钠注射液500ml

注射用乌司他丁10万Ｕ

用法：静脉滴注 每8h１次

适应证：SAP患者。

用药解析：哌替啶镇痛，头孢曲松抗感染，泮托拉唑抑制胃酸分泌，生长抑素直接抑制胰腺外分泌，乌司他丁抑制胰酶活性，治疗SAP效果显著。