一目了然！高血压急症降压目标及药物选择
作者：高丽丽
来源：医学之声
高血压急症指血压短时间内严重升高（通常收缩压SBP＞180mmHg和/或舒张压DBP＞120mmHg） 并伴发进行性靶器官损害。
靶器官损害主要表现为高血压脑病、急性脑卒中（缺血性、出血性）、急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层及子痫前期和子痫等。
围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象也属于高血压急症范畴。
一、高血压急症的降压目标
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疾病 |
降压目标 |
常用静脉降压药 |
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高血压脑病 |
160-180/100-110mmHg， 给药开始1h内将SBP降低20-25%，不能大于50%。 |
拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平 |
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脑卒中 |
缺血性脑卒中： 准备溶栓者，血压控制SBP＜180mmHg，DBP＜110mmHg。 |
拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔 |
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自发性脑出血：SBP150-220mmHg的此类患者且无急性降压的禁忌症， 急性期降低SBP到140mmHg是安全的。 |
乌拉地尔、拉贝洛尔 |
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蛛网膜下腔出血： 高于基础血压的20%左右，避免低血压。动脉瘤处理前可将SBP控制在140-160mmHg。 |
动脉瘤性蛛网膜下腔出血：尼卡地平、乌拉地尔 |
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急性冠状动脉综合征 |
降压目标为＜130/80mmHg，DBP＞60mmHg。治疗需个体化，尤其是老年人群。 |
硝酸甘油、β-受体阻断剂 |
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急性心力衰竭 |
早期数小时迅速降压，降压幅度在25%以内，无明确的降压目标，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状为主要目的，SBP＜90mmHg禁用血管扩张剂。 |
血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔，可联合利尿剂 |
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主动脉夹层 |
迅速（20-30min）将SBP降至100-120mmHg，心率≤60次/min。 |
首选静脉β-受体阻滞剂，如血压仍不达标，可联用其他血管扩张剂如乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等，避免反射性心动过速。 |
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注：β-受体阻滞剂存在禁忌症的患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫䓬控制心率。 |
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子痫前期和子痫 |
＜160/110mmHg，孕妇并发器官功能损伤者血压＜140/90mmHg，且不低于130/80mmHg。 |
拉贝洛尔 |
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围手术期高血压 |
一般认为，年龄≥60岁的患者，血压控制目标＜150/90mmHg；年龄＜60岁的患者，血压控制目标＜140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜140/90mmHg；术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。 |
乌拉地尔、艾司洛尔 |
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嗜铬细胞瘤 |
术前24h血压＜160/90mmHg，不低于80/45mmHg。 |
首选α-受体阻滞剂如酚妥拉明、酚苄明、乌拉地尔，还可选硝普钠 |
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儿童高血压急症 |
最初6-8h降压水平不超过25%，随后的24-48h，血压可进一步降低。 |
首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。 |
二、高血压急症药物选用原则
1. 脑卒中
1.1急性缺血性脑卒中：
舌下含服短效硝苯地平引起的血压急剧降低可明显增加心脑血管风险，禁止使用；β-受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。
1.2 急性脑出血：
必要时可用硝普钠，但该药除了不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、增高颅内压外，还会降低脑灌注压，合并颅内高压患者禁用。
1.3 蛛网膜下腔出血：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性血压控制避免使用硝普钠，因其增加颅内压；且均推荐口服尼莫地平以改善神经结局。
2. 急性冠状动脉综合症（ACS）
2.1 首选硝酸酯类药物，若除外合并心衰，同时可早期联合β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂一般口服。
2.2 硝普钠：不能单独使用，因可引起冠脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌氧耗。
2.3 急性ST段抬高型心梗：禁用短效硝苯地平，以避免导致低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速。
3. 急性心力衰竭（AHF）
3.1 硝酸酯类：尤适于AHF合并ACS的患者，在减轻肺淤血的同时不影响搏出量，且不增加心肌耗氧量，扩张冠脉，改善心肌供血。
3.2 硝普钠：适于严重心衰、原有后负荷增加及肺水肿患者，可降低心脏前后负荷。
3.3 乌拉地尔：适于急性心衰，尤其是老年急性心衰患者，具有促进心衰患者脂质代谢的作用，且不影响血氧饱和度、不引起反射性心动过速、无肺内分流、对糖代谢无不良影响。
4. 急性主动脉夹层
4.1 降压药可选用β-受体阻滞剂+血管扩张剂，β-受体阻滞剂应在血管扩张剂使用前应用。因血压快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加，而血压的急剧变化及左室收缩力的增加可加剧主动脉破裂风险，β-受体阻滞剂可降低心肌收缩力和减慢心率。
4.2 拉贝洛尔兼有α及β受体阻滞的作用，对主动脉夹层动脉瘤治疗效果良好。
5. 子痫前期及子痫
是妊娠期高血压的严重表现类型。目前最常用于治疗妊娠高血压急症的药物包括拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、乌拉地尔。
5.1 静脉注射拉贝洛尔和肼屈嗪是妊娠期严重高血压急性发作的一线治疗药物，口服硝苯地平也可作为一线降压药，尤其是静脉通路不可用时。
5.2 重症子痫前期和子痫患者，首先静脉用硫酸镁，预防抽搐和协同降压。
5.3 尼卡地平：胎盘转移率低，长时间使用对胎儿无明显不良影响，尤适于先兆子痫患者。应注意其可能抑制子宫收缩而影响分娩，在与硫酸镁合用可产生严重低血压和心肌抑制，应谨慎使用。
5.4 ACEI、ARB可能引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰竭，也可能引起胎儿畸形。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩，有效血容量减少和高凝倾向。硝普钠可致胎儿氰化物中毒，为禁忌。
6. 围手术期高血压
6.1 没有合并心功能不全、急性肾功能不全、脑血管事件的低危患者，推荐短效β-受体阻滞剂如艾司洛尔降低血压。
6.2 乌拉地尔：作用于肾上腺素能受体，起效迅速，可控性降压，推荐于围手术期高血压降压。
6.3 硝苯地平及短效ACEI类药：可能致不可预见的术中低血压，应慎用。
7. 嗜铬细胞瘤
β-受体阻滞剂可用于治疗心律不齐和心动过速，但应在α-肾上腺素阻滞剂已起作用的基础上使用。
参考文献：
中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）[J].中国急救医学,2018,38(1):1-10