崩漏5例 黄绳武
崩漏5例
例之一
吴某某，女，31岁。
月经淋漓不尽1年。进院前3个月，月经一直不干净，现月经对月，但持续时间长达15天之久，先量少呈咖啡色，后转红，经行腹隐痛，平时白带多，口干口苦，尿黄，便结，胸闷时心慌，晨起吐咖啡色痰两口，欲呕。妇检：双侧附件增粗，压痛±，宫腔诊刮结果为“部分腺体分泌不足”，心电图示“窦性心律不齐”。纳差，梦多，发燥，舌红中有裂纹，脉细缓。
原用方：
法半夏10g 全瓜蒌15g 枳壳10g 黄连4.5g 竹茹10g 郁金10g 石斛10g 佛手10g 太子参15g 黄芩6g 茯苓10g 生甘草6g
分析：该患者，①舌质红中有裂纹；②口干口苦，喜饮；③喜呕，晨起呕吐咖啡色痰，呕吐咖啡色血痰说明有病灶；不单纯是妇科病，有慢性鼻咽炎，从鼻来的血，应查鼻咽，三阴脉循喉，少阴循喉夹舌本散舌下，从吐血看，肺血应红，应伴潮热、盗汗，不会两口就完了，如是咽部出血，吃油炸物就应该出血，如果心脏出血，应该是大口血，而且有颧红、发绀等，这里多是鼻咽部出血。面色萎黄、胸闷，若不是泻心汤证，也应该考虑到心，如果是肝气怫抑应满胸痛、脉弦，但她只是正中一条线间痛、脉不弦，而且重取脉缓，从症状看，确在肝肾，但脉症不符，总地看是肝肾阴虚，肝胆火旺。口苦咽干，喜呕，是胆火旺，但脉不典型，舌质是阴伤。口渴不应用半夏，痰热才用；枳壳、枳实这些药对虚象不适合；清晨起吐血、舌质红，半夏、枳壳、枳实都不宜用；苦寒药入气分，从慢性妇科病杂病看不要用苦寒药；患者伤阴、伤精，病在心、肝、肾，不用辛燥；降逆清热不宜用苦寒药。
重组方：
麦冬15g 沙参15g 生熟地30g 旱莲草20g 阿胶15g 生甘草6g 生龙齿24g 龙眼肉12g 茯神12g 竹茹12g
方中麦冬清心火，沙参清上焦直达心肺，肺开窍于鼻，又可止鼻咽部的出血，心、肝、肾同治，滋水涵木平相火；生甘草泻火，养心阴，本来治心用炙甘草，考虑患者口干口苦所以用生甘草；多梦烦躁用生龙齿镇心神，安神定志，本来安神定志用龙牡，但患者胸闷不宜用；用龙眼肉养心血，不用柏子仁因大便稀（患者拉肚子可能是吃了瓜蒌、枳壳之类），枳实、枳壳作用以胸到下焦作用强，虚人不能吃；不用参因其咯血，用点西洋参即可，最好用参麦散。以上的方子，重在滋水养精血，药滞一些，但不能用散气药，用点茯神安心神又有流动之性，龙齿也可安心神化痰，竹茹清肝火化痰，都有流动之性。
例之二
王某某，女，36岁。
阴道不规则出血，时出时止四年余。患者自初潮开始，月经不规则，3个月至半年一潮；近5年来病情加重，经量由少到多，有时持续40余天；在最近3年中，行3次诊刮，诊刮结果提示“子宫内膜腺囊样增生”，诊刮后阴道出血仍淋漓不尽，曾服中药治疗，但效果不明显；由于长期出血，心情不佳，门诊以“功血”收入住院。现患者阴道出血20余天仍淋漓不尽，时有时无；伴畏寒，便溏，头面下肢浮肿，白带多，口甜，口不干，咽干不欲饮，左眼视物模糊；舌淡，苔中部微腻，脉细。原有五更泄病史，现已治愈。
原用方：
熟地20g 阿胶15g 太子参12g 旱莲草15g 荆芥炭4.5g 白芍10g 丹皮炭10g 炒蒲黄10g 菟丝子10g 山药15g 神曲10g
分析：从初潮开始月经即不规则，说明先天肾气不足，到目前为止月经仍无周期性；现在虽无五更泄，但大便溏，左眼不适，脉细软，特别是两关软，舌上有苔，舌质偏淡而无瘀点。此脾肾两虚，兼有肝血不足；气行于右，血行于左，左侧不适，病在肝、脾、肾；面部、四肢浮肿也可用脾肾虚来解释，白带多病在带脉，带脉由脾所主，脾虚水湿不化，所以浮肿、舌上有苔。
重整方：
党参12g 白术10g 甘草6g 枸杞子15g 菟丝子15g 补骨脂10g 芡实15g 荆芥炭4.5g 炒扁豆12g
原方去熟地、阿胶，因太滋腻，滋腻药碍脾助湿，患者舌上有苔，故不宜用；不用当归，因患者本来大便溏；不用白芍因患者带下量多；茯苓淡渗利下，对出血不利；巴戟天虽利水，但温阳药易动血；陈皮虽能醒脾燥湿化痰，但性香燥，有动血之嫌，故不用；重整方中党参、白术、炙甘草补脾益气；枸杞子、菟丝子补肾、温润添精；补骨脂温肾止泻，且能止带；芡实补任脉止带又可去湿；炒扁豆健脾利湿止带，又可止泻；荆芥炭引血归经；如果患者舌质淡，苔白，可用黑姜炭温中健脾，又能引血归经。
例之三（不全流产）
谢某某，女，39岁，入院日期：1985年9月5日。
阴道出血淋漓不尽1月余。患者末次月经7月30日来潮，前5天量中等，8月4日腹痛甚，有大血块排出，血块用水冲不散，血块排出后，腹痛明显减轻。后阴道出血量少，淋漓不尽至今，先黯红，后淡红，但无明显腰腹疼痛，曾在门诊用中西药治疗，阴道出血一直未干净。
入院时患者阴道仍有出血，色淡红；伴心慌、气短、口干喜饮、大便干、手心热，喜甜食，不能吃剩饭，吃了便呕吐，经常胃痛，二便尚可；舌质淡，苔白，脉细；孕6产1，人流3，自然流产2。以往有胃病史。入院后先用养阴清热止血方，后改用健脾养血、暖宫止血方，阴道出血已干净。出血停止后B超提示：“子宫大小正常，左侧附件慢性炎症改变”。
分析：提出两个问题：一是病人8月4日腹痛后掉出一血块，若为瘀血，应聚之可散，血聚积而不散，血块下后疼痛减轻，应考虑是否流产后阴道出血。先用养阴清热止血方，效果不佳，后用益母草、蒲黄、五灵脂等药物来刮宫后，阴道出血逐步停止。二是胃痛，不能吃剩饭，不吐酸，喜甘味，说明酸不足，酸与肝有关，脾胃虚寒，喜甘故也；时感头昏，是肝血不足或者肝旺；从脉象看，患者关脉软，说明脾胃虚；胃脘痛时喜热敷，说明脾胃虚寒；大便干，是出血时间长了，精血不足，肠道失养所致，因患者舌质偏淡，苔薄白，无实象；若患者苔厚，大便干，那就是胃家实。
原用方：
生地15g 旱莲草20g 益母草15g 丹皮炭15g 女贞子15g 贯众炭10g 金银花15g 连翘15g 生甘草6g 阿胶15g
后改用胶艾四物汤加减血就止了。
生地炭15g 白芍12g 阿胶15g 乌贼骨30g 白术10g 山药15g 沙参15g 甘草6g 艾叶炭6g 荆芥炭4.5g 仙鹤草15g 旱莲草24g
说明用药不宜过于寒凉。虽说血者得热则行，遇寒则凝，但此患者应考虑有流产的可能。产后用药不宜过于寒凉，流产后用金银花、连翘等过凉药是不合适的，后来用了荆芥炭、乌贼骨、白术、艾叶炭等温而止血药，血就止了，说明宜温不宜过凉；再者患者阴道出血是淡红色的，如果是鲜红或紫红色应是血热，但患者出血是淡红色，说明不是热而是寒；加上患者胃不好，冲脉隶于阳明，胃寒则冲脉受损，后天不足，用补脾法是正确的；患者口干喜饮是假象，是阴血伤于下，津液不能上承所致。
可将方中条参换成党参或太子参，生地可改用熟地或枸杞子，长期出血现已止，说明治疗大方向是正确的。止血后可去掉乌贼骨，患者胃病与一般患者的胃病不同，喜甘味是虚证，说明胃酸不足，乌贼骨性虽温，但有一特点可治酸，对此患者不宜久用。
重整方如下：
熟地黄15g 白芍12g 阿胶15g 白术10g 山药15g 党参15g 甘草6g 艾叶炭6g 荆芥炭4.5g 仙鹤草15g 旱莲草24g
例之四（青春期功血）
张某，女，17岁。
13岁初潮，头3个月周期正常，仅月经量多。3个月以后阴道出血一直淋漓不尽，色黑；无腰腹痛，仅感四肢发冷，头昏肢软，怕冷，有时寒战，喜热食，大便时干时稀，小便时黄，有时像米浊样，面色苍白无华；舌质黯，有瘀点，苔白，脉细。肛诊：子宫大小正常，右侧附件增粗。
原用方：
党参15g 黄芪20g 白术10g 炙甘草6g 茯苓15g 血余炭10g 艾叶炭10g 藕节炭10g 炒蒲黄10g 炙升麻10g 荆芥炭4.5g 虎杖10g 肉桂6g 生苡仁15g
分析：13岁月经初潮，后淋漓不尽达4年之久，色黯，怕冷，面色苍白无华，脉细，夜尿不多，无经期食生冷史。这4年间曾吃归脾丸或毓麟珠加减，月经正常一个多月，但有效时间不长，所以要脾肾同治。因月经13岁就初潮，可见肾气有一定的基础，但肾气不充；长时间出血损伤了脾，肾气不足影响到脾阳，脾虚统摄无权。经色黑，属寒，也有属热的，黑为水色，火极似水，但患者脉证是寒象，属虚寒，不是寒湿，因未用生冷。此病证不是止涩得住的，要治病源，先不求止血，先让经色变红，再来调经止血，现在越止，血色越黑。如果是瘀血，那一定有腰腹胀痛、有瘀血块，只看经色黑，就认为有瘀是错误的，中医要脉症合参。如果认为有瘀，就不可多用止涩药。此患者少女病在肾，影响到脾，治宜滋肾健脾，益气摄血。
重整方：
艾叶6g 阿胶15g 当归10g 熟地15g 菟丝子15g 枸杞子15g 党参15g 炒白术20g 黑姜炭3g 炙甘草6g 仙灵脾10g 山药15g
用药以后经色变红一点，经量变多一点，说明血活了。本来经色黑，手脚发冷，用点肉桂是可以的，但这里用了仙灵脾，少火生气，不要壮火，只要有一点温阳药带动一下即可；方中还有艾叶、当归、姜炭能温中收敛，又可引血归经；方中重用白术利腰脐，固冲任，土炒更利中焦，治大便稀溏；茯苓、薏苡仁是渗利药，这是漏证故不用。我这里是仿胶艾四物汤加减，阿胶滋肾精，养血且可止血，艾叶暖宫温肾，如艾附暖宫丸。小便排不畅，是肾气不足，气化不利所致。患者长期阴道出血，可能有感染，所以有一侧输卵管有炎症，若血象偏高，可用青、链霉素抗感染治疗。
例之五
黄某某，女，25岁，初诊日期：1983年5月。
1980年结婚，1982年停经2个月后，继而大出血，诊断为“卵巢囊肿”、“子宫肌瘤”，后作子宫肌瘤剥离术和卵巢囊肿切除术。此后每经行腹痛，经量多，曾用假孕疗法治疗，以后月经便不正常，这次因出血不止作诊刮术，诊刮结果是“子宫内膜增生过长”。现已诊刮后第5天，阴道出血仍不止，经色鲜红，有血块，时感胸闷，口苦不干，手足温，面色[插图]白，口唇色不淡，小便黄，小便次数多量少，舌淡，苔薄，脉结代。
原用方：
党参12g 白芍12g 熟地炭20g 益母草20g 阿胶12g 茜草10g 莲房炭10g 枸杞子10g 炙甘草3g 当归10g 黄芪15g 乌贼骨20g
分析：手术后创伤大，冲任损伤是肯定的；经量多，经行时间长，虚损是无疑的；出血多，血虚是肯定的，另外还夹有瘀。患者心脏不好，心主血，炙甘草汤治心动悸，脉结代。伤寒论中治汗、吐、下后，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。汗、吐、下后既伤阳又伤阴，出血多了也伤阴血，但病人无心慌症状，仅有时胸闷，是虚中夹瘀。患者原来月经不好，2个月月经不潮，后又大出血，可见先天天癸不足，手术后又损伤冲任。上方用了以后，为什么还是止不住血？我考虑，可用土炒白术20g，白术利腰脐间血，固冲任，健脾；熟地炭改为熟地；莲房炭可去掉，用三七末6g，三七活血止血；炙甘草用少了，可用到6g；枸杞子养精血，可用到15g；阿胶养血止血，可用到15g；芡实补任脉，党参、炙甘草可固冲；患者胸闷，说明心脏供血不好，或血虚，或血瘀；如果患者心慌说明以血虚为主，如果胸闷说明血瘀为主，所以用炙甘草补虚，用琥珀末活血化瘀安神，对子宫内膜异位症也有治疗作用；熟地炭改为熟地养肾精；茜草、乌贼骨、三七末寓止于行。患者小便黄、口苦为虚火并非实火，因其口不干，苦寒泻火是对实火而不是对虚火。患者脉结代，不宜用苦寒药，脉结代就是脉缓迟而呆。脉涩主血虚、血瘀、血寒，如血寒必手足冷，而患者不冷，所以主要是血虚、血瘀，虚中夹实，因而补虚中不离化瘀，但化瘀亦不宜太过。
重组方如下：
熟地20g 枸杞子15g 茜草10g 乌贼骨30g 三七末6g 琥珀末4.5g 炙甘草6g 炒白术20g 阿胶15g 芡实15g 党参15g