B超诊断错误纠纷：知情权侵害与胎儿缺陷出生有无因果关系？
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B超诊断错误纠纷
知情权侵害与胎儿缺陷出生之间
有无因果关系
编辑：伊路芳菲
小编按语：该案贵州省铜仁市中级人民法院二审判决生效后，一审原告、二审被上诉人袁某某、夏某某申请再审；贵州省高级人民法院于2019年4月10日作出（2019）黔民申489号民事裁定，驳回其再审申请。
孕妇未及时作孕期检查，错过最佳产前检查时期，医院彩超检查未发现胎儿肢体缺陷，导致胎儿缺陷出生，医院不承担胎儿缺陷出生的侵权损害赔偿责任。
（一）关于因果关系。二审裁判结果及其说理，体现了对知情权侵害与胎儿缺陷出生侵害这两种侵权的严格区分。
1. 本案是否构成知情权侵权。被告德江县医院在实施B超检查过程中，未按规程进行操作，未尽到相应告知义务，尤其是提供的检查报告系根据系统自带的模板而制作，而非真实检查的情况，德江县医院的行为侵害了原告的知情权，应当承担精神损害赔偿责任。
2. 知情权侵权与胎儿缺陷出生之间是否具有因果关系。孕妇到医院检查时，“孕期已达36周，胎儿较大，四肢曲屈，肢体显示较难”，此时孕妇已错过最佳产前检查时期，客观上医院已经难以对胎儿的肢体是否存在缺陷进行辨识。孕妇此时已失去优生选择判断的现实可能性。该后果，是由于孕妇自己缺乏优生意识，错过最佳产前检查期所致。因而，胎儿的缺陷出生，与医院的诊疗行为之间，并无因果关系。
（二）关于精神抚慰金。医院的B超诊疗错误行为，虽然不是导致缺陷婴儿形成与出生的原因；但是其超诊疗错误的行为，侵害了孕妇或者产妇的知情权，并导致生妇在得知婴后肢体缺陷情况后的精神痛苦。侵权人应当就其行侵权行为，向产妇承担精神损害赔偿责任。一审确定的精神损害赔偿金1万元明显过低，二审改判调整为5万元。
（2018）黔06民终440号
上诉人（原审被告）：德江县人民医院。
被上诉人（原审原告）：袁某某，男，成年。
被上诉人（原审原告）：夏某某，女，成年。
上诉人德江县人民医院（以下称德江县医院）因与被上诉人袁某某、夏某某侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服贵州省德江县人民法院（2016）黔0626民初1653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
德江县医院上诉请求：1. 撤销原判主文第一项，改判上诉人德江县医院不承担赔偿责任；2. 一、二审案件受理费由被上诉人袁某某、夏某某承担。事实和理由：1. 原判认定德江县医院的医疗行为存在过错完全错误。首先，德江县医院并不具备胎儿畸形筛查服务资质。德江县医院向包括夏某某在内的孕妇所做的产检不属于畸形筛查，德江县医院也从未向包括夏某某在内的孕妇提供过畸形筛查服务。德江县医院的彩色超声多普勒检查（以下简称彩超检查）报告单也仅载明胎儿相关肢体及躯体可显示。德江县医院的彩超报告单仅显示了有无，而并未也不可能显示好坏及完整情况。因此，德江县医院已在其医疗服务资质范围内尽到了应尽的医疗注意义务。其次，从医学上讲，胎儿畸形筛查的最佳时期为孕期18至24周，但被上诉人夏某某到德江县医院作胎儿彩超检查时，孕期已是36周，超过最佳筛查时间达十二周之久。三是对医疗损害案件的审理，应充分尊重医学专家的鉴定意见。铜仁市医学会铜医鉴字〔2016〕11号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论是“本病案不属于医疗事故”。综上，德江县医院的医疗服务行为并非被上诉人未知袁小莉（注：系化名）先天性疾病的原因，故并未侵犯被上诉人的任何权利，一审判决上诉人承担30%的赔偿责任，显失公正。2. 原判擅自将被上诉人诉请的金额615,500 元增加为648,835. 84 元，超出了当事人的诉请。3. 原判支持被上诉人主张案外人袁小莉因自身残疾所产生的残疾赔偿金、后期医疗费、抚养费没有事实和法律依据。根据铜医〔2016〕 11号鉴定书意见，德江县医院的诊疗行为与案外人袁小莉的残疾不存在因果关系，德江县医院对袁小莉不应当承担任何赔偿责任。4. 原判程序违法。被上诉人袁某某、夏某某以原告的身份向上诉人主张案外人袁小莉的残疾赔偿金、后期医疗费、抚养费等费用的主体不适格。
袁某某、夏某某辩称，1. 被上诉人夏某某三次在上诉人德江县医院处作孕期彩超检查，结果均为胎儿一切正常，但被上诉人夏某某娩出的婴儿天生畸形。德江县医院的误诊行为，剥夺了被上诉人的知情权、优生优育权等相关权力，给被上诉人带来了巨大的经济压力和精神负担。因此，上诉人存在医疗过错。2. 被上诉人作为直接受害者，向上诉人主张损害赔偿，主体资格适格。一审认定事实清楚，判决正确，请求维持原判。
袁某某、夏某某向一审法院起诉请求：1. 判决被告赔偿原告经济损失及精神抚慰金合计615,500元；2. 案件诉讼费、鉴定费由被告承担。
一审法院认定事实：原告夏某某怀孕后，先后于2015年11月18日、12月19日两次到被告处作彩超检查，被告的彩超报告单均载明：“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿可显示，胎动好”。原告基于对被告所作彩超报告单内容的信任，决定在被告处分娩。后产下一女，取名袁小莉。袁小莉出生时存在“右侧肱骨短小，无前臂，左手仅有三个手指，肘关节不活动”的畸形。2016年2月16日，德江县卫生和计划生育局委托铜仁市医学会医疗事故技术鉴定委员会，对原告夏某某之女袁小莉与被告医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定，该鉴定机构于2016年4月6日作出铜仁医鉴〔2016〕11号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病案不属于医疗事故。产生鉴定费2500元。2017年6月15日，原告申请对袁小莉伤残等级、后续治疗费以及营养期、护理期的鉴定。2017年8月11日，贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作出〔2017〕临鉴字第203号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1. 双上肢畸形为三级伤残；2. 后期医疗费需1500-2000元；3. 护理期、营养期不予评定。鉴定费发票原告未提交法院。
一审法院认为，原告夏某某怀孕后，先后两次到被告处作彩超检查，被告彩超报告单均载明：“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿可显示，胎动好”。足以说明原告夏某某产前经被告工作人员检查，胎儿一切正常。原告正是基于信任前述两次彩超报告单相同的结论，决定产下袁小莉。而袁小莉出生后的情况与彩超报告单的结论明显不一致，即双上肢均畸形且发育不全。因此，被告出具的彩超报告单载明内容与袁小莉出生后的实际情况相悖，显然被告工作人员对孕妇即原告夏某某进行产前检查过程中存在诊断过错或检查报告错误，该行为导致原告作出对畸形小孩出生的判断，同时也侵害了原告对胎儿发育状况的知情权、同意权和优生选择权，并因此加重了原告的经济负担和精神压力。故被告作为医疗机构理应承担相应责任。结合全案进行综合考虑，以被告承担30%的责任为宜。关于责任的计算标准问题。袁小莉出生后的畸形现状，应当属于残疾范畴，其残疾程度只能由有资质的中介机构进行鉴定。诉讼中，原告向法院提出申请，贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所接受法院委托，于2017年8月11日作出〔2017〕临鉴字第203号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人出生后双上肢先天性畸形并发育不全，经评定：1. 双上肢畸形为三级（叁）伤残；2. 后期医疗费需1500--2000元；3. 护理期、营养期不予评定”。参照该鉴定意见，袁小莉的三级残疾，其残疾赔偿金为24,579.64元/年×20年×80%=393,274.24元；后期医疗费为2000元；抚养费为16,914.20元/年×18年×80%=243,561.60元。袁小莉的畸形状况，也给原告带来一定的精神创伤，应酌情考虑10,000元。关于原告主张的2500元鉴定费问题，因原告提交的鉴定费票据系作医疗事故鉴定所产生，而庭审中原告明确表示放弃该证据的举证。因此，对医疗事故鉴定产生的鉴定费不予支持。虽然，原告申请进行法医临床鉴定属实,但是，原告未提交鉴定费票据。故对原告鉴定费给付请求不予调整。以上赔偿费用共计648,835.84元，被告承担30%的责任，即赔偿原告194,650.75元。对于原告主张的医疗费、营养费、住院生活补助费、交通费、鉴定费，因原告未能提供证据予以佐证，故不予支持，应予驳回。综上，被告工作人员对孕妇即原告夏某某进行产前检查过程中存在诊断过错或者检查报告错误，该行为导致原告作出对畸形小孩出生的判断，同时也侵害了原告对胎儿发育状况的知情权、同意权和优生选择权。故被告作为医疗机构理应当承担相应的赔偿责任。
一审法院据此判决：一、由被告德江县医院在判决生效后30日内向原告袁某某、夏某某因存在诊断过错或者检查报告错误导致二原告之女袁小莉不当出生而赔偿抚养费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金共计194,650.75元；二、驳回原告袁某某、夏某某的其他诉讼请求。案件受理费9955元，由被告德江县医院负担2900元，原告袁某某、夏某某共同负担7055元。
二审查明：2015年11月18日，被上诉人夏某某在怀孕第36周时，到上诉人德江县医院作彩超检查。德江县医院向夏某某出具彩超报告单，该报告单载明图像所见内容，其中四肢为“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿可显示，胎动好”。2015年12月19日，夏某某在怀孕第40周时，再次在德江县医院作彩超检查，德江县医院出具的彩超报告单中载明的四肢情况与前次报告单的结果一致。2015年12月30日，夏某某在德江县医院平产双上肢先天畸形并发育不全的一女婴（后取名袁小莉）。夏某某、袁某某与德江县医院为此发生纠纷。2016年4月6日，经德江县卫生和计划生育局委托，铜仁市医学会医疗事故技术鉴定委员会作出铜医鉴〔2016〕11号医疗事故技术鉴定书，鉴定的分析意见包括“夏某某错过最佳产前检查时期，其到德江县医院第一次B超检查已是36周，胎儿大，四肢曲屈，肢体显示较难”“德江县医院无产前筛查资质，只能做一般产前超声检查，初步筛查六大畸形：无脑儿、严重脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良”“胎儿畸形是发育所致，不是超声引起；胎儿肢体畸形的产前超声检出率为22.9%-87.2%，孕晚期检出率更低”“医方存在的问题：未签订产前检查知情同意书，未尽到告知义务，检查诊断模板需要改进，但医方存在的问题与小孩的畸形无因果关系”等内容，鉴定结论为：本病案不属于医疗事故。夏某某、袁某某支付鉴定费2500元。二审开庭时，夏某某陈述怀孕后从未做过孕期检查，直至2015年11月18日到德江县医院做彩超检查。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，结合双方诉辩主张，本院归纳本案二审争议焦点为：德江县医院的诊疗行为是否有过错，与先天缺陷的袁小莉出生有无因果关系；德江县医院对夏某某、袁某某是否应当承担赔偿责任。
本院认为，根据铜仁市医学会铜医〔2016〕11号鉴定书分析意见及结论，夏某某于2015年11月18日第一次到德江县医院作彩超检查时，“孕期已达36周，胎儿大，四肢曲屈，肢体显示较难”。此时，夏某某已经错过最佳产前检查时期，客观上德江县医院已难以对胎儿的肢体是否存在缺陷进行辨识。因而，夏某某、袁某某此时已失去优生选择判断的现实可能性及机会。此后果，是由于夏某某、袁某某缺乏优生意识，未及时作孕期检查，错过最佳产前检查时期所导致。袁小莉的缺陷出生，与德江县医院的诊疗行为之间，并无因果关系。袁小莉的父母起诉要求德江县医院承担因袁小莉的缺陷出生而产生的经济损失，无事实及法律依据，其诉请应予驳回。一审法院判决支持夏某某、袁某某的经济损失赔偿请求不当，二审应予纠正。但是，德江县医院在给夏某某做产前彩超检查时，未与其签订产前检查知情同意书，未告知夏某某、袁某某已错过最佳产前检查时期，以及彩超检查的技术局限性和此时已不能作无脑儿等六大畸形以外的其他缺陷筛查等应告知事项；同时，德江县医院出具给夏某某的彩超检查报告单中载明的“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿可显示，胎动好”内容，系根据系统模板所填写，并非为彩超检查时真实所见情况，已构成违规操作。因而，德江县医院已侵害了夏某某、袁某某的知情权，给其带来较大的精神损害，应当承担精神损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”和第十条第一款“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”的规定，本院确定德江县医院赔偿夏某某、袁某某精神损害抚慰金50,000元。一审判决赔偿10,000元过低，二审予以调整。另，夏某某、袁某某一审时已主张赔偿医疗事故鉴定费2500元，并提交了发票佐证，一审法院以其放弃举证为由不予支持不当。因该医疗事故鉴定结论，既证明德江县医院的诊疗行为侵害了夏某某、袁某某的知情权，又证明了德江县医院的诊疗行为与袁小莉的缺陷出生无因果关系，故鉴定费用应由德江县医院与夏某某、袁某某各自承担一半。
综上，上诉人的上诉请求部分成立，予以支持；一审判决认定主要事实清楚，但适用法律错误，判决结果不当，应予纠正。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、变更贵州省德江县人民法院（2016）黔0626民初1653号民事判决主文第一项为“由德江县人民医院在本判决生效后30日内向袁某某、夏某某赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费1250元，合计51250元”；
二、维持贵州省德江县人民法院（2016）黔0626民初1653号民事判决主文第二项，即“驳回原告袁某某、夏某某的其他诉讼请求”。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9955元,由德江县人民医院负担1955元,袁某某、夏某某共同负担8000元;二审案件受理费4193元，由德江县人民医院负担1048元, 袁某某、夏某某共同负担3145元。
本判决为终审判决。
审判长 唐正洪
审判员 田 芳
审判员 熊亚飞
二〇一八年五月十六日
法官助理 王奕民
书记员 祖延君