慢性心衰最新指南：新四联取代金三角，新型降糖药能治心脏病？
一、心衰的分级：美国纽约心脏病学会(NYHA)是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级：，
这一方案由纽约心脏病协会（NYHA）于1928年提出，因操作简单，临床上沿用至今。心力衰竭的NYHA分级：
Ⅰ级：患者有心脏病，患者日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：患者有心脏病，患者体力活动轻度受限制。一般体力活动即引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。休息后可明显缓解。
Ⅲ级：患者有心脏病，患者体力活动明显受限制。小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。休息后可缓解
Ⅳ级：患者有心脏病，患者不能从事任何体力活动，静息状态下也出现心衰症状，轻微体力活动后即加重。
二、根据心衰发生发展过程，分为 4 个阶段：旨在强调心衰重在预防
对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说，提早用利肭肽( BNP) 进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险
1、阶段 A( 前心衰阶段) ：患者为心衰的高危险人群，但心脏的结构或功能没有改变，也无心衰的症状和( 或) 体征；如高血压、冠心病、糖尿病等患者
2、阶段 B( 前临床心衰) ：患者从无心衰的症状和( 或) 体征，但心脏的结构发生了改变
如：左室肥厚、无症状心脏瓣膜病 等
3、阶段 C( 临床心衰阶段)：患者心脏结构已经改变，以往或目前有心衰的症状和( 或) 体征，如有结构性心脏病伴有心衰症状、体征的患者
4、阶段 D( 难治性终末期)：患者有进行性结构性心脏病变，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要持续干预，在治疗过程中需要对患者采取特殊办法，如长期静脉使用血管扩张药物等
三、心衰分类及诊断标准
1、什么是射血分数( EF)：
射血分数( EF)：是指每搏输出量占心室舒张末期容积量（即心脏前负荷）的百分比，可通过心脏彩超进行检查获取，正常值为50-70%，是判断心力衰竭类型的重要指征之一；射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大；LVEF是指左室射血分数，正常情况下左室射血分数≥50%；右心室射血分数≥40%。
2、按照射血分数( EF) 高低，将心衰分为
㈠射血分数降低的心衰(HFrEF)
⑴ 症状 ± 体征
⑵LVEF ＜40%
㈡射血分数保留的心衰( HFpEF)
⑴ 症状 ± 体征
⑵LVEF ＞ 50%
⑶利钠肽水平升高（bBNP ＞35 pg/mL 和( 或) NT － proBNP ＞125 pg/mL）
⑷符合以下至少一条附加标准:a．相关的结构性心脏病( LVH 和/或 LAE)b．舒张功能障碍
㈢射血分数临界范围的心衰( HFmrEF) 。
⑴ 症状 ± 体征
⑵LVEF： 40% － 49%
⑶利钠肽水平升高（bBNP ＞35 pg/mL 和( 或) NT － proBNP ＞125 pg/mL）
⑷符合以下至少一条附加标准:a．相关的结构性心脏病( LVH 和/或 LAE)b．舒张功能障碍
EF临界范围的提出有利于我们早期干预，或能延缓心衰的发生
四、治疗心衰的药物：
1、ACEI/ARB：肾素-血管紧张素-醛固酮统（RAAS系统）过度激活在慢性心衰的发病机制中占有极其重要的地位，大量循证医学证据显示，ACEI/ARB类药物是心衰治疗的“基石”
指南推荐：所有 HFrEF 患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受；不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者推荐用 AＲB
2、β受体阻滞剂：导致心衰发生、发展的主要病理生理过程是患者神经内分泌系统以及神经内分泌细胞因子的长期慢性激活导致心肌细胞损伤、重塑和功能损害。β受体阻滞剂长期作用机制在于抑制RAAS系统的持续激活；减少血管紧张素带来的损害；降低交感神经末梢分泌儿茶酚胺；恢复心肌β 1 与α 1 受体的密度与效应比值；阻断心肌细胞凋亡；抑制去甲肾上腺素对心肌的毒害作用；改善心肌细胞收缩力；延迟心脏血管的重构；延缓心衰的进展等。β受体阻滞剂一般使用于心脏功能稳定期，可以明确提高基础治疗的效果。
指南推荐：病情相对稳定的 HFrEF 患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
3、醛固酮受体拮抗剂：。在心衰治疗中，醛固酮受体拮抗剂除了保钾利尿、阻止心肌和血管周围的纤维化、改善舒张和收缩功能、改善心脏重构，同时它还可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动，改变心率变异性和压力反射敏感性。这些都对心衰患者有益；另外，醛固酮受体拮抗剂还可以减少心衰患者发生房颤的几率。高醛固酮血症是高血压常见的原因之一，因此醛固酮受体抑制剂也具有降低血压的作用，常用于难治性高血压的治疗
指南推荐： LVEF≤35%、使用 ACEI/AＲB/AＲNI 和 β 受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF 患者；急性心肌梗死后 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者，使用醛固酮受体拮抗剂
之前的指南将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，三类药物称为治疗心衰的“金三角”药物，是心衰治疗的基石；尽管临床使用上述以“金三角”为中心的抗心衰治疗，然而，仍有约 50%的患者在治疗后 5 年死亡，因此临床上迫切需要新型有效的药物来改变治疗现状。
治疗心衰的新药：
1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(AＲNI)：代表药物是沙库巴曲缬沙坦
沙库巴曲缬沙坦作为 ARNI， 联合抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶两个位置靶点，抑制 RAAS 系统的过度激活并提升体内利钠肽水平，具有利钠利尿减轻水钠潴留、舒张血管及预防和逆转心肌重构的作用，该药已经成为心衰治疗的新基石。现有的多项随机对照试验均显示沙库巴曲缬沙坦的临床效果优于单独运用 ARB 或脑啡肽酶抑制剂，且耐受性较好，可有效降低心衰患者的死亡风险，明显改善预后和生活质量。在药物安全性方面，沙库巴曲缬沙坦虽可引起低血压、高钾血症等不良反应，但患者均可耐受，无需停用药物。
欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊疗指南推荐：射血分数降低的心衰患者，可使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦，其疗效优于传统ACEI依那普利。使用ARNI代替ACEI/ARB类药物可以大大降低慢性心衰的复发与再住院率。急性期可用沙库巴曲缬沙坦治疗，75mg/次，每日两次，心衰症状稳定出院后药物剂量可将沙库巴曲缬沙坦剂量增至200mg，每日2次，在此期间患者血压、心率保持稳定，NT-proBNP持续下降，LVEF持续上升
2018 年10 月发表的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》 推荐：对于 NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者，若能够耐受 ACEI/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB），推荐以 ARNI 替代 ACEI/ARB，以期进一步降低心力衰竭的发病率及死亡率
2、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂：
SGLT2 抑制剂是一类新型降糖药物，通过抑制肾脏近端小管 SGLT2 对葡萄糖的重吸收而降低血糖；DAPA-HF 研究是首个在 HFrEF 患者中评估 SGLT2 抑制剂对心衰预后影响的研究，随访 3 年结果显示，达格列净可显著降低 HFrEF患者病情恶化或死亡的风险，且与是否患有糖尿病无关。DAPA-HF 研究将 SGLT2 抑制剂由糖尿病患者拓展到心衰患者，达格列净也由降糖药物“跨界”成为治疗 HFrEF 的药物。DAPA-HF 研究取得阳性结果是 HFrEF 药物治疗的重大进展，为改善心衰患者预后提供了一项新选择。
2017 年加拿大心力衰竭指南推荐：对于不合并糖尿病、LVEF≤40% 的轻中度心衰患者，推荐应用SGLT2 抑制剂(如达格列净)以缓解心衰症状、改善生活质量并降低住院及心血管死亡风险(有条件推荐，高质量证据)。
《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》也指出：对于射血分数<40%的心力衰竭，无论是否合并糖尿病，达格列净均可作为心衰的基础治疗药物之一。
五、2018 新指南慢性 HFrEF 患者药物治疗推荐
1、ACEI： 所有 HFrEF 患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受
2、AＲB： 不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者推荐用 AＲB
3、AＲNI： 对于 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/AＲB，推荐以 AＲNI 替代 ACEI/AＲB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
4、β受体阻滞剂：病情相对稳定的 HFrEF 患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受
5、醛固酮受体拮抗剂用于：LVEF≤35%、使用 ACEI/AＲB/AＲNI 和 β 受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF 患者；急性心肌梗死后 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
6、利尿剂： 有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂
7、伊伐布雷定用于：⑴LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用 ACEl/AＲB/AＲNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 次/min的患者；⑵窦性心律，心率≥70 次/min，对 β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受的 HFrEF 患者
8、地高辛：应用利尿剂、ACEI/AＲB/AＲNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的 HFrEF 患者
心衰治疗已经从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，三类药物联合为基础的“金三角”时代进入血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（AＲNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂的“新四联”时代。