病例&点评︱经导管主动脉瓣置换术治疗海德综合征

经导管主动脉瓣置换术治疗海德综合征一例

Hyde syndrome treated by transcatheter aortic valve replacement: a case report

阳玉晶 徐承义

作者单位：430022 武汉亚洲心脏病医院心内科

通信作者：徐承义，电子信箱：[e-mail]

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病例资料

患者男性，82岁，因'间断解血便1个月，胸闷、喘气3 d'于2019年11月16日就诊我院。患者1个月前无诱因间断解暗红色稀便，含黏液，伴头晕，当地医院查红细胞2.87×10¹²/L,血红蛋白74 g/L,大便隐血4+。行电子胃镜未见糜烂、溃疡，小肠胶囊内镜未见占位性病变，结肠镜可见升结肠粘膜充血，血管扩张(图1)，超声心动图提示主动脉瓣狭窄。

图1 患者术前结肠镜示升结肠黏膜充血并血管扩张

予以积极止血、输血等治疗，症状好转，建议至外院行主动脉瓣置换术，但患者因故拒绝。近1个月来，仍间断解暗红色血便，性状基本同前，伴头晕、乏力，未重视。患者3 d前受凉后感胸闷、喘气，伴咳嗽，咳少许黄痰，纳差，活动耐量逐渐下降，并出现夜间不能平卧，遂收至我院心脏重症监护病房住院诊治。既往有高血压、慢性支气管炎、肾功能不全病史，3年前白内障手术病史。入院查体：体温37.6℃，脉搏105次/min,呼吸21次/min,血压143/67 mmHg。急病面容，贫血貌，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性啰音，心界向左下扩大，心率105次/min,律齐，心音正常，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及3/6级收缩区喷射样杂音，向颈部传导，舒张期可闻及轻度叹气样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。入院后查白细胞9.8×10⁹/L,中性粒细胞比例87.45%，红细胞2.13×10¹²/L,血红蛋白63 g/L,血小板102×10⁹/L,超敏C反应蛋白89 mg/L,肌钙蛋白I 0.045 ng/ml, N末端B型利钠肽原10 451 pg/ml,肌酐158 μmol/L,肾小球滤过率45 ml/min,铁蛋白10 μg/L(参考值范围：15～200 g/L),血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)36%(参考值范围：50%～130%),大便隐血4+，余化验结果未见明显异常。心电图提示窦性心动过速，室性期前收缩。超声心动图提示主动脉瓣明显钙化、粘连、重度狭窄并轻中度关闭不全(峰值流速4.8 m/s,峰值压差92 mmHg,平均压差53 mmHg),左房4.9 cm,左室5.6 cm,左室肥厚，射血分数40%(图2)。

A：大动脉短轴切面示主动脉瓣钙化、粘连

B：心尖五腔心切面示主动脉瓣口彩色血流图

C：频谱多普勒示主动脉瓣前向流速4.8 m/s

LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室

图2 患者超声心动图示主动脉瓣重度狭窄

临床诊断：(1)心脏瓣膜病退行性主动脉瓣重度狭窄并轻中度关闭不全；(2)肺部感染；(3)消化道出血；(4)高血压；(5)肾功能不全。积极抗感染、改善心功能、补铁、止血及输血等治疗，体温恢复正常，感染控制，血红蛋白回升。经多学科讨论，患者主动脉瓣重度狭窄合并反复不明原因血便，临床符合海德综合征表现，考虑患者高龄、合并多种基础疾病，有经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVI)指征。遂于入院1周后行TAVI手术，术中置入Vitaflow II TAV27瓣膜支架(上海微创医疗器械公司)(图3)。

图3 患者术中升主动脉造影示主动脉瓣未见明显反流，左、右冠状动脉显影清楚

术中经食道超声心动图显示术前峰值流速4.6 m/s,平均压差49 mmHg；术后峰值流速1.7 m/s,平均跨瓣压差6 mmHg,人工瓣功能正常，轻度瓣周漏(左冠瓣周可见宽度约0.2 cm反流束)。手术过程顺利，无脑卒中、冠状动脉缺血及房室传导阻滞等并发症，术后恢复良好出院。目前随访已近1年，患者无血便情况，血红蛋白恢复至120 g/L, vWF 76%。

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讨论

退行性主动脉瓣狭窄是临床上常见的心脏瓣膜病，且随着年龄的增长，疾病呈进行性发展，而在此类疾病的进程中少部分可合并血管发育不良引起的消化道出血，此种现象称为海德综合征(Hyde syndrome, HS)。1958年，Heyde^[1]首次提出了的HS的概念，此后在国内也逐渐被人们认识并报道^[2],尽管暂无数据报道HS在人群中的发生率，但研究报道，主动脉瓣狭窄患者合并消化道出血的患病率约7%～41%^[3]。

本例患者消化道出血合并主动脉瓣重度狭窄，电子胃镜及小肠镜未见溃疡、占位等病变，仅结肠镜可见升结肠充血并血管扩张，临床诊断符合HS^[1]。尽管HS被提出已数十年，但两者之间是否存在实质性的联系及其具体机制尚未完全清楚，而现阶段认为，退行性主动脉瓣狭窄与血管发育不良相关的胃肠道出血之间联系可能涉及以下机制：(1)在主动脉瓣重度狭窄引起高剪切力状态下，vWF多聚体被机械性破坏，使其易被vWF裂解酶水解^[4],进而引起血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)过表达^[5,6],而过度表达的VEGF导致脆性毛细血管生成，结构被破坏，从而引起血管发育不良；同时高剪切力状态也增加了vWF与血小板的相互作用，进而引起微团聚体的形成，起到隔离血小板的作用，增加主动脉瓣狭窄患者出血的风险，而此患者可检测到vWF明显减低，亦符合这一机制；(2)主动脉瓣狭窄引起的低心排血量，使局部缺血缺氧亦可能导致肠道血管发育不良^[7],增加出血的风险；(3)与年龄相关的退行性变是主动脉瓣狭窄的主要原因，而亦有研究认为退行性变在胃肠道血管发育不良的形成中发挥重要作用^[8],两者均为老年期组织的退行性变。

现阶段，HS相关的药物仅限于对症支持治疗，且获益非常有限，其最有效的治疗为主动脉瓣置换术，而其有效性在诸多报道中已获证实。King等^[9]首次报道了91例HS患者外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement, SAVR)，术后出血倾向得到纠正。而后，Thompson等^[10]报告了57例应用SAVR治疗的HS患者，绝大部分患者随访期间无出血现象发生。国内的刘芳等[2]也报道了11例主动脉瓣狭窄合并不明原因消化道出血的患者，其中6例行外科手术后均未再有消化道出血情况。尽管SAVR已成为了主动脉瓣狭窄的传统治疗方法，但外科手术禁忌及高危者却只能望而止步。自2002年开始随着TAVI运用于临床及普及，已有报道显示TAVI术后胃肠道出血也可得到治疗^[11,12,13]。本例患者症状性主动脉瓣狭窄，有主动脉瓣置换术指征，但其高龄、合并慢性支气管炎、肾功能不全、射血分数低，STS评分10分，外科手术风险高，故选择行TAVI术，从术后随访情况看，其消化道出血也得以纠正。

临床上，主动脉瓣狭窄合并消化道出血并非罕见，大部分医生会从二元论的角度去解释，毕竟这两种疾病均好发于老年人，其常合并多种疾病。若此类患者消化道出血症状常规治疗效果不佳，或胃肠镜未见明显病灶时，需考虑HS可能，通过对瓣膜的干预，或许有意想不到的收获。

1958年，美国医生Heyde写信给新英格兰医学杂志，提到了10例主动脉瓣重度狭窄患者合并消化道出血，他怀疑两者之间应有某种联系，但具体机制不详，这便是Heyde综合征的由来。直到1986年，Greenstein等才发现，重度主动脉瓣狭窄患者消化道出血的原因与肠道血管发育不良(angiodysplasia)有关。1年后，King等发现14例主动脉瓣重度狭窄患者外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)后消化道出血明显好转，从而明确了主动脉瓣狭窄与消化道出血存在某种联系。接着，Salzman等报道了先天性及获得性主动脉瓣狭窄患者存在血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)的高分子多聚物(high molecular weight multimers，HMWM)明显缺失的现象。基于以上发现，Warkentin等推断Heyde综合征的可能机制应为获得性的缺失，即ⅡA型von Willebrand综合征。

近年来Heyde综合征的机制日益清晰：研究发现血流通过重度狭窄的主动脉瓣时血流剪切力可将血浆中球状的vWF-HMWM转变成细长型高度不对称的蛋白，并打开其A2域，暴露了血浆蛋白酶ADAMTS13的酶切位点，使得vWF-HMWM被酶切为较小的分子片段，vWF-HMWM的缺失可导致血小板的粘附和聚集功能下降。同时，因重度主动脉瓣狭窄患者多合并肠道血管发育不良的情况，从而导致胃肠道出血的发生。

Heyde综合征在合并中重度主动脉瓣狭窄患者中的发病率约为1%～3%，多年来SAVR一直被视为Heyde综合征的标准治疗方案。随着经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)手术的普及，有关TAVI手术治疗Heyde综合征的情况也时有报道。

近期有研究发现，近半数重度主动脉瓣狭窄患者血浆中的vWF-HMWM偏低，且降低程度与跨主动脉瓣的平均压差呈正相关，TAVI术后血浆中vWF-HMWM的含量明显增加。还有研究发现，主动脉瓣狭窄患者TAVI术后5 min vWF-HMWM的含量就明显增加并持续升高，监测ADP诱导的血小板功能测定值(platelet function analyzer-closure time adenine DI-phosphate，PFA-CADP)也在5 min后逐渐恢复，而在仅行主动脉瓣球囊成形术(balloon aortic valvuloplasty，BAV)或存在明显瓣周漏的患者，并不存在以上改变。上述研究进一步阐明重度主动脉瓣狭窄的跨瓣膜高剪切力，血浆中vWF-HMWM因子及血小板凝血功能三者之间的联系。

本例患者先有明显的消化道出血，结肠镜提示升结肠粘膜存在血管充盈及扩张，基本符合Heyde综合征多合并右半结肠血管发育不良的特点。患者接受了成功的TAVI手术，术后峰值跨瓣膜压差为6 mmHg，瓣周漏轻度，术后的vWF亦明显升高，符合以上研究结果，术后患者的消化道出血情况明显改善，进一步临床证实了患者Heyde综合征的诊断。

本例也提示我们，应该重视主动脉瓣狭窄合并消化道出血患者的Heyde综合征的可能性，这类患者临床也可能表现为周期性的消化道出血，也可能大便隐血试验为阴性，故尽管隐血阴性，但合并贫血的患者也要考虑到Heyde综合征的可能。随着大家对流体剪切应力、血友病因子、凝血机制等的深入了解，我们还需深入了解一些高剪切应力状态如肥厚型梗阻性心肌病、室间隔缺损等因为类似的机制发生消化道出血并发症的可能。

（王焱 厦门大学附属心血管病医院心内科）

点  评

参考文献

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本文来源

阳玉晶, 徐承义. 经导管主动脉瓣置换术治疗海德综合征一例[J]. 中国心血管杂志, 2021, 26(2): 183-185. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2021.02.018.