倪海厦伤寒论讲义(141-150)

一四一：「太阳病」,以饮水多,小便利者,必心下悸；小便少者,必苦里急也。

太阳病本来表热很盛,病人会想喝水,但是太阳病是表热不是胃热,喝水太多没办法消化

掉,一部份小便排掉了,一部份水会停在胃上面,所以就会心下悸；如果喝水喝得很多,结果小

便少了,就知道水结在膀胱里面,膀胱里面的热很大,水结膀胱有两汤方：「五苓散」、「猪苓汤」,

猪苓汤就是膀胱结石或肾结石堵到了,小便小不出来痛,如何辨肾结石？在「太溪」和「复溜」

这一侧有压痛点就是有肾结石。

一四二：问曰：病有「结胸」,有「藏结」,其状何如?答曰：按之痛, 寸脉浮,关脉沉,名曰「结胸」也。

何谓「藏结」?答曰：如「结胸」

状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰「藏结」；舌上白苔

滑者,难治。

寸是指胸,是阳,寸脉浮代表结在上面,关脉沉代表病在胸膈以上,不过中焦,何谓藏结?

如果脾藏的湿渗到关节里面就是风湿,如果湿很盛,病人的体质寒冷,就是没有什么功能,动

能不够。本身湿再遇到寒,慢慢把五脏肝、心、脾、肺、肾,整个外面的一层被黏液都包住了,

这时候「脏」都没有吸收功能了,「腑」是消化系统,饮食如故,所以腑没有问题,脏有问题,

腑和脏之间的管道都被寒湿包住,时时下利,腑的食物营养要给脏,脏不受,所以通通跑出来

了,下利出来的都是食物的精华,所以关脉小细沉紧,舌头白白滑滑,舌苔黏厚,黏滑代表湿,

观其舌苔脉上证的白代表寒,寒湿结在里面,这种很难治。要开很热的药,用生附,炮附,生姜等热药,病人吃下去的时候很冷,半夜的时候胃气回来,会饿代表脾脏功能恢复了。

一四三：「藏结」,无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

脏结,就是所谓的阴寒证,寒湿很盛的,没有阳证,往来寒热是少阳证,所以没有往来寒热,

阴证的人很安静,这种里面寒湿很重,不可以攻,中药的攻药,都是比较寒凉的药,里面已经很

随证寒了治,再之用寒凉的药,会很危险。

成无己曰：「脏结」于法当下,「无阳证」为表无热,「不往来寒热」为半表半里无热,

「其人反静」为里无热。以表里皆寒,故不可攻。柯韵伯曰：「脏结」是积渐凝结为阴,五脏之阳已竭也,外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺

之苔,虽有鞕满之证,慎不可攻,「理中」、「四逆」辈温之,尚有可生之义。其实「理中」、「四

逆」都不够力的。

一四四：病发于阳,而反下之,热入。因作「结胸」。病发于阴,而反下之,因作「痞」。所以成「结胸」者,以下之太早故也。

病发于阳,而反下之,是讲强壮的人,应该是发表结果攻下,表热跑到里面去,结果热邪入

里,造成结胸。病发于阴,本来是身体很弱的人,他的肠胃虚弱,结果攻下了,就变成心下痞证

了,痞是胃里面的,所以成结胸者,以下之太早故也,造成结胸的就是攻下攻太早了；这条辨是

说,伤寒太阳中风的时候,如果有表证要先解表,要去攻里的时候,   一个一定要确定他没有

表证,一旦确定里实了,二三天不大便了才去攻,所以攻要有攻的时机。痞有泻心汤,结胸有大

小陷胸汤。

「结胸」有「大结胸」、「小结胸」、「水结胸」、「热实结胸」、「寒实结胸」之分。「大结

胸」与「热实结胸」不按而痛。胸就是胃脘的部份,「巨阙」和「中脘」的地方,不按都会痛,

实际是有东西堵到了。「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕；「大陷胸汤」主之是也。

「小结胸」按之乃痛。小结胸就比较轻了,抽烟的人常常有,小陷胸汤随时可以吃的,「小结

胸病」,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,宜「小陷胸汤」是也,小结胸一定会有的症状就是恶

心的现象。「水结胸」则无大热而头汗出。头一直在流汗,是相书上的蒸笼头,像猪的大肠,

拉起来就倒下去了,像扶不起的阿斗,如「结胸」无大热者,此为「水结」在胸胁也,但头微汗

出者,「大陷胸汤」主之是也。「寒实结胸」则无热。如「寒实结胸」无热证者,舆「三物小

白散」是也。简单的区分,结胸就是痰和表热进来和湿梗在中间,这就是「热实结胸」,就是

大结胸,「寒实结胸」,例：晚上很口渴,连吃了三种冰,冷的在胃里面,胃没有蠕动,又去吃猪

油炒饭,吃完又口渴,拿冰水又喝,结果食物从食道一路堵到大肠,整个没有蠕动,这就是「寒

实结胸」,很危险的。

一四五：「结胸」者,项亦强,如「柔痉」状,下之则和,宜「大陷胸丸」。

会造成结胸,是因为本来有表证,结果被攻下,表热跑到里面去了,外邪内陷,阳没有办法

舒张,所以脖子就会项强,如柔痉状,看起来像抽筋,大陷胸丸主之。大黄是去实的药,芒硝是攻坚的药,如果光吃这两味药,马上就到直肠去了,张仲景为了

让药停在胸里面,   一加葶历,葶历下去的时候,吐痰吐一大块,有痰所以加杏仁,因为胸腔很

热,何痰、逆热、水三个加在一起叫「结胸」,葶历子去痰,杏仁去热,因为堵在中膈,所以肺的下方还很多,所以一方面往下走,一方面吐出来,这四个剂量相等,胖子可用葶历子三钱。

大陷胸丸方

大黄半斤         葶历半升炒     芒硝半升         杏仁半升去皮尖,熬黑 上四味,捣筛二味,纳杏仁、

芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一

钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下；如不下,更服；取下为效；禁如药法。

杏仁放在锅里面炒一下就黑了,表皮黑了,一点焦无妨,放磁碗内一磨成霜,把大黄、葶历

子倒下去,成弹丸大；别捣甘遂末一钱匕,本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟,拿

甘遂放蜂蜜下去,两碗水煮一碗,温服,下的时候病人有吐也有下,大便出来的都看不到便,都

是痰。

大陷胸汤和大阴胸丸的区分：如果病人有壮热,像乳瘫、肺癌到末期的时候,肺里面长东

西,有壮热的时候用大陷胸汤,无太热的时候用大陷胸丸。如山田氏云：凡「结胸」有热者,

用「大陷胸汤」下之；其无热者,宜用「大陷胸丸」下之。

【金鉴】日：「大陷胸丸」治「水肿」、「肠澼」初起,形气俱实者。

【类聚方广义】本方条曰：东洞先生晚年,以「大陷胸汤」为丸用之,一如「理中」、「抵

当」二丸,泻下之力颇峻。然若毒聚胸背,喘呜咳嗽,项背共痛者,则以此方为胜。如龟背、鸡

胸,胸部突然凸起来,其实里面全部都是痰堵在里面,像桔梗、半夏都是去痰的药,这时候都不

够力了,水混在痰里面,热又梗在一起,所以一定要用葶历。

一四六：「结胸证」,其脉浮大者,不可下,下之则死。

结胸证,脉应该很沉很紧在里面,结果摸到病人脉是浮大的,病人的真阳要脱了,元气已

经快没有了,一般来说,到了这种情况都已经不能睡觉了,坐着等死。这是阴阳分隔的现象,

这里条文说不可下,但是不得已的时候,还是要下,必须跟病人与家属说明清楚情况。

一四七：「结胸证」悉具,烦躁者,亦死。

烦躁者,就是胸阳脱了,阳离开身体的时候,阴阳相隔,阳在头上面,阴一直在下面,烦躁

到不但晚上睡不着,到后来死前一个星期,眼睛都闭不起来,还在喘,这都是癌证末期了。这里的烦躁,可以用茯苓四逆汤来救逆。

尤在泾曰：「结胸证」悉具,其脉沉紧,心下痛,按之石鞕,及不大便,舌燥而渴,日哺潮热,

还有一种也是结胸证,少年的时候喜欢打架,打到胃地方瘀血,或胃出血渗到淋巴系统,日久

后变成硬块,里面的血管和淋巴纠在一起,胃被挤压得很小,查病人的胃里面没有胃癌,但是

胃的地方硬硬的,也是用「大陷胸汤」；当决定要用大陷胸汤的时候,要快,趁病人还有体力承

观其担药脉的证时候用,所以用峻剂的时候,要趁病人元气还在的时候赶快用。

一四八：「太阳病」,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,头痛发热,而微汗逆出,及恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,客气动膈,膈内拒痛,短气躁烦,心中懊憹,胃中空虚,阳气内陷,心下因鞕,则为「结胸」,「大陷胸汤」主之。若不「结胸」,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

中风发热才会脉浮则为风,数则为热,热跑到血里面,脉就会数了,脉跳得很数的时候,就

代表热在血里面,还有一种是微细数,代表血里面的津液没了,血里面的水不够了,血很热就

会有虚的热,表未解也,应该是攻表才对,医反下之,一攻下的时候,病人的血往下走,身体上

的血就虚掉了,结果表阳就下陷了,动数变迟,脉就变慢了,这水正常应该是透发出去,结果这

水没有发透,流回来了,流回到胸腔里面来,入内了,这水往里面跑的时候,变成了客气动膈,

水在皮肤表面叫做水,进入身体里面就是成为湿了,膈内拒痛,就是膈上面,湿在胸膈横膈的

地方,里面还有痰,痰相湿和水整个梗在胸隔的地方,硬邦邦的,硬块吐不出来,整个结在这地

方,病人短气烦躁,就是因为人呼吸的时候,横膈要下降,胸膈梗到了,又降不下来,因为梗到

了,一吸气就要吐出来,就变成短气,病人烦躁,阳没有办法下降,阳在上面当然会烦躁,心中

懊憹,就是胃里面很难过,胃中空虚因为被误下了,肠胃里面空了,所以误下才会有结胸,平常

不会的；若不结胸,为什么没有结胸?就是病人上焦没有湿热,没有湿痰,湿痰很盛的人,开桂

枝汤的时候,看病人的舌头很湿,就桂枝汤加白朮、茯苓；但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小

便不利,身必发黄也,胸里面没有湿热,水一进来就只是水,因为被胃蒸掉了,阳气往上跑了。

因为被攻下了,胃虚掉了,只有头有汗,就是津液伤到了,因为一攻下的时候,肠胃的津液也跟

着出去了,这时候津液伤到的话,津液只剩下一点点,头上只剩一点点阳,所以只有头上有一

点点汗,其它身上都没有汗,因为津液不够了,被攻下了,那小便当然不利了,身必发黄,因为人本身津液伤到不足了,这黄就是透过皮肤看到血的颜色。

大陷胸汤方

大黄六两去皮         芒硝一升         甘遂一钱

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一二沸,纳甘遂末,温服一

升,得快利,止后服。

大陷胸汤的方剂比大陷胸丸更少了,大黄三钱,芒硝五钱,甘遂五分生用,五分剂量差不

多是小塑料勺一勺,如果「结」得很厉害的时候要加重,有时候加到二勺三勺,平常大部份二

勺就到了,很少用到三勺,像西医讲的急性肺扩张,肺突然的膨胀起来,或是肠梗到,麻痹性的

肠梗阻,都是中医讲的大陷胸汤证,所以是「热实结胸」,如果热实结在肠中,就是大承气汤证,

现在梗在上焦就是大陷胸汤,大陷胸汤与大陷胸丸有一个明显差异,大陷胸汤的痞硬而痛是

从心下往下到少腹的关元穴附近；而大陷胸丸的痞硬而痛是从心下往上走,所以用丸剂,不然

汤药走太快,一下子跑到下焦去了。用六碗水先煮大黄,煮成二碗,大黄的滓去掉,纳芒硝滚一二下就好了,

再拿甘遂粉倒进

去,所以甘遂生用的,先喝一碗,如果喝一碗没有上吐下泻再喝,一般来说差不多隔六小时,如

果又吐又泻就不用再喝了,如果光吃大黄芒硝,一下子就里急后重,但是如果加甘遂下去,就

观其是喝脉大证陷胸汤的感觉,喝到胃里面就不走了,药往上走,里面好像打仗一样,等到你感觉药力

往下走,大出来的全部是痰没有大便,因为肺和大肠是表里的,为什么加了甘遂,痰全部从大

肠出来,而不是从肺出来?因为痰渗入膈膜,再进入三焦,再渗入大肠出来,渗出来的。药力大

约持续三小时,泻下的时候是从大便出来,好像水龙头打开一样泄出来,病人家属很紧张,但

是病 人逆本身拉出来以后精神变好,觉得很舒服。

【类聚方广义】本方条曰：小儿急惊风,胸满心下石鞕,心下就是胃的地方硬硬的,咽喉

痰潮,痰潮壅塞,直视惊挛,像脑膜炎眼睛都瞪直了,胸动如奔马者,呼吸就很痛很快。

【古方便览】曰：胸高起,或背曲成痀瘘之状,或腹内陷下濡而牵引及背,脚细软羸瘦而

不能步行,手臂不遂者,皆治之。过去陷胸汤临床上看的时候,包括小儿麻痹发壮热的时候都

随证是大治陷之胸汤证,壮热来的时候,整个水痰热积在肺上面的时候,结果脑神经烧坏掉了,这都是大陷胸汤证。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方治「热实结胸」之主药,其它凡胸痛剧者,尤有特

效。凡医者临死地,不可无此手段。又因留饮而肩背凝痛者,有速效。小儿患「龟背」等,亦

有用此方者；小孩背弯起来,其实里面都是痰,全部梗在那地方,有时候梗在胸口,有时候绷起

来一块,其轻者,宜用「大陷胸丸」。又小儿将成「鸡胸」时,宜及早用此方,以收速效。

一四九：「伤寒」六七日,「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,「大陷胸汤」主之。

伤寒隔了一段时间以后,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,这证并不是由误下而成的,本来这

病人就是上热下寒,本来肺里面就很热,结果一得到伤寒,六七日没有好,为什么会「结胸」?

因为伤寒,寒束在表面上,肺的热又不去掉,很热的时候,热会发散到四肢上去、结果寒去不掉,

没有办法流汗,汗流不出来,热把汗推出汗腺,到了皮肤表面遇到寒,它又回头,又回到三焦里

面,又跑回到胸里面来了,胸腔里面有痰有水有热结在里面,胃痛,大陷胸汤最重要的就是胃

这地方按着硬邦邦的,就是痰,大便一通利,当场就软掉了。

一五O：「伤寒」十余日,热结在里,复往来寒热者,与「大柴胡汤」。但「结胸」无太热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之。

伤寒十余曰,本来有表证,麻黄汤就好了,结果热结在里,如果热结在里,大便没有了,热

结到了,所以这是阳明证,便秘了,复往来寒热者,就是少阳证,阳明和少阳兼有,所以是大柴

胡汤。小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候,表里双解,因为大柴胡汤里面有

枳实、大黄。但结胸无大热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之。这热

和水结在胸腔里面,如果热结在里,就是结在大肠里面,结在下焦,就是大柴胡汤证；但结胸无大热者,就是结在上焦,胸口就是大陷胸汤证。