全国学生抑郁症筛查，是精神科医生的“危”与“机”
根据国家卫健委发布的《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，国内各高中、高等院校即将开展抑郁症筛查，也就是俗称的“心理体检”。
最近我们陆续推出了“学生心理体检”的文章和视频，分析了家长、学生应如何应对；学校的领导、班主任（或大学辅导员）、心理咨询师（即“心理老师”）如何保障“心理体检”顺利开展，避免出现悲剧。
可在学生抑郁症筛查中，还有一个角色非常关键，甚至可以说代表了绝对的权威，那就是负责给学生下诊断的精神科医生。
即使学生接受心理测试量表后结果显示异常，经过学校心理老师评估有一定心理问题，但其到底是否患有精神心理障碍？后续应采取何种治疗方案？精神科医生几乎有绝对的话语权。
所以，在某个程度上，精神科医生是“学生心理体检”中的最后一环，也是最重要的一环。
我本身就是一名精神科医生，而且利用多学科诊疗模式（MDT）开展青少年精神心理障碍临床工作已有17年。除了我的切身感受和亲身经验之外，临床中还有很多学生患者和家长向我反馈他们在看病时的“遭遇”。
因此，心理体检能不能顺利而有效地进行，我们能不能保障祖国下一代的精神心理健康，精神科医生也有着不可开脱的责任。在此，有必要从多学科诊疗模式（MDT）的角度，针对精神科医生接诊学生患者时提出一些有建设性的想法。
在采取具体的行动之前，往往需要科学、理性的意识先行。精神科医生最好先加强以下3个意识：
第一，要意识到具体的诊断对学生、家长来说有重大的心理影响，对于双相障碍、精神分裂症等“重性精神疾病”的诊断要慎之又慎。
精神科医生都知道，抑郁症筛查中不光能筛查出抑郁症，还很有可能识别出双相障碍。而这里的双相障碍既包括了典型的双相Ⅰ型和双相Ⅱ型，还包括了大量“泛双相化”诊断，也就是患者既有重度抑郁发作，也有暴躁易怒、打人砸物的表现，我们认为后者是激越状态，而不是易激惹。
关于双相障碍的过度诊断的问题，可点击回看：亟待引起重视的“过度诊断”和“泛双相化”问题
现在的互联网非常发达，但信息良莠不齐，精神医学的主流认知和一些不全面的、道听途说的信息混杂在一起，很容易对家长、学生造成误导。他们可轻易查询到双相障碍“难以治愈，需终身服药”、“属于重性精神病”、“遗传度高达80%”等说法。
关于双相障碍的最新遗传假说，可点击回看：双相障碍遗传因素高达80%，这是真的吗？
这些信息对于患者、家长造成巨大的心理冲击，很多家长告诉我，他们得知这些信息时整个人瘫软了，反应过来后和家人抱头痛哭，极度的绝望。
精神心理障碍与一般的躯体疾病不同，精神心理障碍的发病和康复过程中，心理社会因素有着非常重要的作用。家长对疾病的心态、认知、精神心理状态会明显影响患者的康复效果。
所以，精神科医生一定要高度重视这个问题，对于精神心理障碍一定要谨慎下诊断。除非患者的双相障碍、精神分裂症十分典型且严重，否则，模糊化的诊断未尝不可。
临床中有很多医生已经具备了这个意识，虽然考虑患者可能是双相障碍，也初步采取了双相障碍的药物治疗方案，但所下的诊断是“情感性障碍”“心境障碍”。即使患者后续转诊到其他医生，医生一看用药过程就马上明白了。
对于青少年、学生群体来说，这种做法往往是利大于弊的。
第二，要意识到现行精神医学的局限性。
临床医学诊断追求的终极目标是病因学诊断，但在精神医学里，目前只有创伤后应激障碍（PTSD）等为数不多的精神心理障碍属于病因学诊断。像抑郁症、双相障碍、强迫症、焦虑症等非常常见的疾病仍属于症状学诊断。
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而且，主流精神科的主要诊疗手段仍是药物治疗和物理治疗，对疾病发病机制、诊疗中的心理社会因素缺乏深入研究，精神科医务人员中掌握心理治疗、心理干预技术的仍是极少数。
换言之，虽然精神医学掌握着精神心理障碍诊断的话语权，但对于疾病的本质和根源是什么，精神医学仍只是一家之说。临床中所得出的数据也往往基于以药物治疗、物理治疗为主的传统诊疗方法。
在患者、家属眼里，精神科大夫、尤其是知名的精神科专家代表着绝对的权威，如果我们自己没有看清楚自身学科的局限性，对他们说话时就容易绝对化，缺乏理性的前提。
这不但容易导致患者、家属陷入灾难化思维，不利于疾病康复；还会显得精神科医生十分自以为是，令患者、家属在就医过程中遭受二次伤害。
曾有一位学生患者妈妈告诉我，她曾带孩子寻找知名专家就诊，孩子被诊断为精神分裂症和偏执型人格障碍。妈妈非常震惊，忍不住提出了疑问。
可该专家非常不耐烦，甚至有点生气，当着患者的面说“我做了那么多年精神科大夫，难道我连诊断都搞不清楚吗？你有什么资格质疑我？现在你是医生还是我是医生？”
这让妈妈和孩子都非常郁闷，甚至有点受伤。后来妈妈带孩子去北大六院，被该院医生诊断为双相障碍。
这里并不是说前一位专家的诊断就是错的，北大六院的诊断就是对的。由于精神分裂症、人格障碍、双相障碍都属于症状学诊断，不同医生问诊时的侧重点不同，患者在不同时期的突出症状不同，所以医生得出的诊断有所不同，这在精神科临床中并不罕见。可这更加提醒精神科医生一定要意识到所在学科的局限性。
第三，要意识到精神科引入多学科诊疗模式（MDT）是必然趋势。
国内临床一直积极向欧美发达国家学习，不断引进各个学科先进的诊疗理念和技术。其中就包括由美国梅奥医学中心（Mayo clinic）提出的多学科诊疗模式（MDT）。
精神心理障碍的诊疗明显涉及到心理社会因素，如果按照我们深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）的突破性发现来说，心理社会因素甚至是精神心理障碍的主要根源。
所以，精神科特别需要引入多学科诊疗模式（MDT）；特别需要响应世卫组织提倡的，从“生物医学模式”转向“生物-心理-社会医学模式”。这可以说是必然的趋势。
在欧美等发达国家的精神科临床中，MDT已经逐渐得到开展，尤其是结合专业的心理治疗、心理干预和运动疗法等，也证明对患者的康复、预后、预防复发很有帮助。
但国内精神科对此的学习力度仍不足，绝大部分医生仍停留在传统精神病学的认识中，对疾病的理解相对表浅，仅限于生物医学层面，所能提供的诊疗方案也就相对单一、疗效不稳定，尤其不适合青少年、学生患者。
目前很多精神科医生已经意识到了这一点，开始积极学习心理学知识，既有丰富的药物治疗经验，也掌握基本的心理治疗或心理干预技巧。这是非常好的趋势，这样的医生也更受欢迎。
不过，跨学科学习时，精神科医生也要意识到传统心理学理论和心理治疗流派的局限性。
传统的三大心理学流派：精神分析流派，认知行为流派和人本主义流派主要在个案的外显记忆层面进行干预，难以精准化地深入到症状背后的心理根源，所以起效往往较慢。
精神分析疗法对于症状的治疗效果更是不明确，在发达国家日渐式微，也容易恶化亲子关系。这也是过去传统心理咨询或心理治疗被精神科医生诟病的原因之一。
有了以上的意识后，精神科医生具体应该采取的措施就比较明朗了。具体来说可以总结为以下4点：
第一，涉及青少年、学生精神心理障碍的诊疗时，精神科医生应积极学习科学的、新近的科学心理学知识，比如近年来认知神经心理学的发现：病理性记忆和记忆再巩固理论；还有与学生息息相关的学习障碍知识。
病理性记忆和记忆再巩固理论已经深入到个体的内隐记忆层面，有助于精准化地找到症状背后的心理根源。
而学生患者普遍伴有严重的学习障碍，这很容易成为其康复路上的大阻碍。但绝大部分精神科医生不懂得识别，容易将学习障碍的表现理解为精神心理症状，也就容易将问题复杂化。
（若想了解学习障碍的相关知识，可到晴日知识课堂【学习障碍】专栏浏览）
第二，面对学生患者及其家长时，要避免对他们造成二次伤害。
在态度上，精神科医生要尽量做到耐心、平和、友善。如果条件允许，尽量给予学生患者群体相对更多的就诊时间。这能减轻他们的心理压力，也能增加患者接受专业诊疗的意愿。
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涉及诊断、病因和预后情况的解释时，应尽量透露积极的、客观理性的信息。
比如越来越多学者认为精神心理障碍是通过表观遗传机制进行的，在后天是可逆的；而不是老百姓理解的单基因或多基因遗传。
又比如即使是现在认为的双相障碍等“重性精神病”，经过专业的药物治疗和心理治疗，再加上家人的改变和理性对待，很多患者能够临床治愈，甚至实现撤药，得到真正的康复。患者、家长们不必悲观。
当然，要做到这一点，自然离不开精神科医生的积极学习，不断吸收临床中的新近成果。
第三，拟定治疗方案时应采取综合化治疗手段，比如药物+心理+物理+运动等。
其中，采取心理治疗时一定要强调家庭治疗的作用。抑郁症、双相障碍的背后往往有来自原生家庭的叠加性心理创伤，亲子关系和家庭关系的改善可有效缓解症状，而且从根源上降低复发的风险。
精神科医生学习心理学知识时，最好避开精神分析流派。实在要学的话，了解基本的知识和理念即可。对待青少年、学生患者时，不宜使用精神分析疗法，一来该流派的语境容易恶化亲子关系，二来起效太慢，不适合处于重要成长阶段的这部分患者。
在涉及药物和物理治疗时，精神科医生应该提前告知患者、家长相关副作用，尤其是告知家长，并指导他们尽量减少副作用的影响。
精神科药物最常见的副作用如嗜睡、记忆力下降、代谢综合征（发胖），这不但会影响学生患者的学习状态，也可能相应带来巨大的心理压力。精神科医生最好提前与家长沟通。
第四，由于涉及到学生心理体检工作，精神科医生要加强与学校、家长的合作，充分尊重、综合各方的意见。
虽然精神科医生掌握着诊疗的权威，但基于综合化治疗的思路，抑郁症、双相障碍等疾病的治疗要靠医师、心理治疗师/心理咨询师、学校、患者、家长等各方共同努力，建立治疗联盟。这非常考验精神科医生合作意识和合作能力。
比如，对于上述的药物治疗、物理治疗副作用，医生就很有必要让班主任老师、大学辅导员提前知悉，引导他们理解患者在课堂上的打瞌睡、走神和一时的成绩下降。
如果患者对学校的心理老师信任、认可，精神科医生与心理老师的合作就更加重要。心理老师可及时反馈患者的精神心理状态，便于医生调整治疗方案。
对比起大部分躯体疾病科室的医生，精神科医生的职业成就感其实一直偏低。这也是国内精神科医生长期紧缺、流失较大的重要原因之一。
当然，造成精神科医生职业成就感低的原因也有很多，其中有不少是外界的客观因素。但我们也要看到自身的原因，尤其是学科内的局限性和目前诊疗水平的不足。
因此，对于精神科医生来说，互联网时代和学生心理体检工作既是“危”，也是“机”。
“危”在于互联网的信息爆炸极大地降低了医学知识的获得门槛，如果精神科医生仍固守于传统的精神病学，不及时更新知识并跨学科学习，其在患者、家长眼中的权威性和可信性会大大削弱。这会令精神科医生的收入和职业成就感更受重创。
而“机”则在于，这个时代和这次学生心理体检可促使一大批有意识、有能力的精神科医师积极学习科学的精神心理学知识，为患者家庭提供更高效化、人性化的综合化诊疗，最终在医生群体中脱颖而出。
这不但可拓宽精神科医生的就业领域，提升收入水平；更重要的是，还能在守护青少年、学生群体心身健康成长的过程中，获得极高的职业成就感！
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