眼底检查——洞察糖尿病眼、肾、心、脑健康的晴雨表！
2021-07-01医者仁心仁术原创：医学界内分泌频道仅供医学专业人士阅读参考 人们常说透过眼睛可以窥见人的心灵，而对健康来说，眼睛则是观察疾病的窗口，其中眼底检查，就是发现和检测某些疾病的一个简单又无创的方法。
人体很多慢性疾病在早期，会出现受累器官的血管特别是微血管提前发生异常，但是从外表很难被人们所发现。而眼底视网膜的血管丰富，是全身唯一可以在直视下无损伤地动态观察血管的部位，医生借助仪器可以直接观察人体视网膜上的血管，包括动脉、静脉和毛细血管，通过这些血管的分布和状态可以评估其全身血液循环的健康状况。因此，作为最佳的观察窗口，视网膜血管长期以来在全身微小血管病变的诊断和预测中具有十分重要的意义，对于糖尿病患者来说，尤其如此。临床上的糖尿病患者常常合并高血压、动脉硬化及并发糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及心脑血管疾病等，而这些疾病都与人体微血管病变有密切联系，眼底可以成为监测它们的“窗口”，所以眼底检查结果也就成为了洞察糖尿病患者眼、肾、心、脑健康的晴雨表。本文将就糖尿病患者的眼底检查在评估眼、肾健康及心脑血管疾病风险方面的临床意义进行总结。通过眼底视网膜窗口观察糖尿病微血管病变微血管是肾小球和视网膜的共同结构基础，糖尿病引起的高血糖会影响全身血管，其中糖尿病微血管病变常殃及的靶器官为：眼睛、肾脏，相应的损伤可导致患者不可逆失明、终末期肾损伤，给患者带来沉重的经济负担，严重影响患者的生存和生活质量。定期眼底检查，是发现糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾病（DKD）最有效的手段。01 糖尿病视网膜病变DR是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致患者视力下降甚至失明的主要原因，但病变早期没有明显症状，容易被糖尿病患者忽视。
研究发现，糖尿病视网膜病变的发生与糖尿病病程及发病年龄明显相关。86%的年轻发病者及1/3的老年发病者的失明由DR所致。病程越长发生DR的风险越高，20年以上病程的糖尿病，增生性DR发生率达40%～60% ，但一旦进入增生期则往往意味着不可逆转的视力损害。DR的基本病理过程本质上是微血管的病变，通过检眼镜检查发现眼底有特征性微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、黄斑病变等病理改变即在临床上诊断为DR。表1 糖尿病性视网膜病变眼底检查临床分级标准病变程度眼底检查无明显视网膜病变 无异常轻度非增生性DR有微动脉瘤中度非增生性DR除微动脉瘤外，有轻于重度非增生性DR的改变重度非增生性DR出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变表现：①一象限有多于 20 处视网膜内出血②在 2 个或以上象限有静脉串珠样的改变③在 1 个以上的象限有显著视网膜内微血管异常增生性DR出现以下一种或多种改变: 新生血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血以上临床分级标准中非增生性病变到增生性病变是一个由轻到重的过程，每个阶段不能截然分开，但总的来说，非增生性病变通过积极治疗，有可能控制或逆转病变的发展，保护视力不受损害，而一旦进入增殖期，病变往往是不可逆的，容易造成明显的视力障碍，甚至失明。所以眼底检查对早期发现和防治DR非常重要。02 糖尿病肾病（DKD）糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，在众多的晚期糖尿病慢性并发症中，糖尿病肾病无疑是严重影响糖尿病患者生活质量，并且产生巨大医疗花费的并发症。据估计，2%~40%的糖尿病患者可进展为肾病，而这也是导致慢性肾衰竭的最常见原因。视网膜微血管直径变化是糖尿病微血管功能紊乱的标志。视网膜病变，尤其是严重视网膜病变，与糖尿病肾病显著相关。我们已经知道微蛋白尿是DKD的最佳预测指标，而研究发现微量白蛋白尿与视网膜微血管直径之间也存在相关性。在对1型糖尿病患者进行随访时发现，视网膜小动脉的狭窄与蛋白尿有关，视网膜小静脉的直径可以预测蛋白尿和肾功能受损。所以临床上如果我们通过眼底检查发现视网膜病变，一定要注意筛查DKD，及时让患者进行尿常规、尿微量白蛋白及肾功能检查并评估计算肾小球滤过率（eGFR），以了解患者的肾脏健康状况。通过眼底视网膜窗口预测心脑血管风险高血压及动脉硬化者的眼底可以出现视网膜血管痉挛、变细，视网膜动脉反光带增宽，动静脉交叉压迫等改变；而糖尿病合并高血压、高血脂进而出现动脉血管硬化非常常见。高血压、动脉血管硬化无疑是心脑血管疾病发生的主要因素，因此通过眼底视网膜可以预测心脑血管风险。糖尿病视网膜病变一直被认为会增加心血管事件发生概率，并增加全因病死率。（1）视网膜和脑血管在解剖、生理特征上具有相似性，推测根据眼底视网膜情况可以预测脑血管疾病。研究发现DR对脑卒中发生风险有一定的影响，甚至轻度非增生性DR也在一定程度上对脑卒中发生风险有一定影响，同时也发现糖尿病患者的黄斑水肿和棉毛斑和硬性渗出物对脑卒中发生风险也有一定的促进作用。因此常规视网膜检查对于预防糖尿病患者的脑卒中具有重要的临床意义。（2）眼底视网膜动脉硬化与全身血管有一定关系，当眼底检查发现视网膜动脉有狭窄与硬化的时候，提示周身血管有改变。有统计表明，眼底改变以视网膜动脉硬化为主的患者易发生充血性心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病。有文献报道眼底动脉硬化程度越高，高脂血症发病率越高，心脑血管疾病（如冠心病、主动脉硬化、脑动脉硬化等）发病率也显著增加，因此对于本身就容易合并高血压、高血脂等心脑血管疾病易患因素的糖尿病患者来说更是如此。总结：预防糖尿病并发症最好的方法就是早期筛查、早期诊断、早期治疗。既然眼底检查对糖尿病患者及早发现眼、肾、心、脑并发症如此重要，因此强烈建议确诊糖尿病以后，一定要马上、当时、立即去约一个眼科大夫看一下，详细地查一下眼底，对糖尿病患者来说是大有益处的。参考文献 共5篇[1]刘惠兰,李国刚,薛菲,胡海英.糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变关系的研究[J].中国医师进修杂志,2008(18):10-11.[2].中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-53.[3].高璐,信中,袁明霞,曹曦,冯建萍,石敬,朱晓蓉,杨金奎,秦明照.糖尿病视网膜病变与动脉粥样硬化性心血管疾病的相关性分析[J].中华全科医师杂志,2018,17(07):533-537.[4].叶亲颖,黄晓燕,李春燕,梁晓东,李雯婷,曾振培,陈俊杰,黄玉银.2型糖尿病视网膜动脉硬化与心脑血管系统疾病的关系[J].国际眼科杂志,2019,19(01):132-134.[5].刘洋,万灵.糖尿病视网膜病变的早期筛查方法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):97-98.仅供医学人士参考