迷案追踪 | 不同部位采血甲状旁腺素检测结果差异有多大？
涂海健 | 莆田学院附属医院检验科
张国烈 | 莆田学院附属医院甲状腺外科
2021年5月12日10点左右一患者，女，63岁，到检验科门诊抽血室说：“你们检测不准，医生吩咐一定要从脚抽血”；检验科采血人员一看这不是早上要求从左臂抽血的老奶奶，现又要求从脚采血（从脚采血毕竟有卫生方面的心理压力），这不是在为难我们吗？
采血人员有抵触心理不同意从脚采血：“哪个医生说要从脚抽血，你叫他过来”。一会儿，张主任拿着一堆报告单和老奶奶一起到检验科。
我们看了报告单5月5日甲状旁腺素检测结果为184.8pg/L；5月12日早上甲状旁腺素327.2pg/L都很高；张主任说我想从患者脚采血检测甲状旁腺素看结果怎么样？不好意思为难你们了。
张主任诚恳态度感动我们，故立即从患者脚采血进行甲状旁腺素检测，但让人意想不到的事发生了，从脚采血检测甲状旁腺素14.2pg/L为正常。
从患者身体的不同部位采血甲状旁腺素检测结果差异如此大！这到底发生了什么？我们启动追踪甲状旁腺素“迷案”。
患者，女，63岁，因手前臂麻、酸痛，抽搐感，就诊于某县医院骨科，常规体格检查后，因患者告知于2017年9月患双侧甲状腺乳头状癌行过手术，医生给予电解质，甲状腺相关指标验验。结果发现甲状旁腺素升高明显，疑诊甲状旁腺亢进，但Ca离子基本正常（略偏低）建议到上级医院进一步检查和诊断。
患者于2021年5月5日就诊于莆田学院附属医院甲状腺科，患者也告知患甲状腺乳头状癌行手术史；医生给予骨密度检查，电解质，甲状腺相关指标验验；结果显示图1-3：骨密度检查提示骨量减少；Ca 2.02mmol/L(2.03~2.54mmol/L)，甲状旁腺素184.8pg/L(12-88pg/L)；其他指标大致正常。
图1 5月5日，骨密度检查结果
图2 5月5日，钙离子2.02mmol/L
图3 5月5日甲状旁腺素（右手）184.8pg/L(12-88pg/L)
一周后5月12日，就诊医生建议甲状旁腺素进行复查要求从另一侧（左）手臂抽血，结果为甲状旁腺素327.2pg/L。医生再次建议行脚抽血复检，结果为甲状旁腺素14.2pg/L，具体见图4-6。
图4 5月12甲状腺超声检查结果
图5 5月12日甲状旁腺素（左手）327.2pg/L
图6 5月12日甲状旁腺素（脚）14.2pg/L
问题来了：（1）甲状旁腺素升高疑诊断甲状旁腺亢进，为什么Ca离子基本正常（略偏低）？检验结果与临床不符，是检验科检测不准吗？（2）为什么第一次复检医生要求抽另一侧手臂？（3）为什么同一患者分别从手臂和脚抽血检测甲状旁腺素结果差异如此之大呢？
（一）质量保证方面
检验科发现该患者甲状旁腺素异常增高，查验室内质量控制在控，其他标本结果无异常；重复对该标本进行检测，结果没有差异；排除检测系统的误差导致检测结果差异，但无法排除其他干扰因素的影响。
（二）患者相关病案查阅
2017年9月14日患者在某县医院，因双侧甲状腺乳头状癌行过手术，我们看《出院记录》图7，患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部全切除术+喉前及中央区淋巴结清扫术+甲状旁腺前臂种植术。甲状腺手术后甲状腺相关指标验验和Ca离子检测结果正常，但没有检测甲状旁腺素。出院记录要求定期监测血清PTH及血钙。
图7 某县医院出院记录
2017年11月13日到厦门大学中山医院就诊，收入肿瘤与血管介入科病区，入院相关检查正常，给予碘131核素治疗。过程顺利，于2017年11月20日出院。具体见《出院记录》图8。
图8 厦门大学中山医院出院记录
（一）甲状腺科张主任沟通
张主任认为患者因患双侧甲状腺乳头状癌行过手术，推测有甲状旁腺前臂种植术（张主任没看到某县医院《出院记录》里有记录）；张主任告诉：过去甲状旁腺种植在胸锁乳突肌或三角肌上，近年来因匀浆注射法种植在前臂成功率高，同时术后可以从手臂抽血判断种植旁腺成活情况，所以该技术得到临床大多数医生认可并普遍被应用。
主任同时告知我们甲状旁腺手臂种植一般只一侧习惯在左侧，所以他建议检测另一手臂；没想到该患者两个手臂都种植，所以两边抽血甲状旁腺素都高。以上也解释第2个问题即为什么要从俩手臂采血检测的甲状旁腺素的原因。
检验人员问为什么脚抽血却正常？一定要求从脚抽血？
从脚抽血门诊抽血人员有抵触心理；一是除婴幼儿外成人从脚抽血平常几乎没有，二是从脚抽血卫生方面的心理压力；张主任解释甲状旁腺种植手臂，手臂中甲状旁腺成活后释放甲状旁腺素导致手臂周围甲状旁腺素浓度高，这就是直接在手臂上抽血甲状旁腺素浓度增高的原因。
而当它循环全身就被稀释了所以从脚抽血检测甲状旁腺素就反应全身甲状旁腺素水平，该患者从脚抽血甲状旁腺素正常就排除了甲状旁腺亢进症。最后一个问题也得到圆满的解答同时排除诊断甲状旁腺亢进症。
（二）最后诊断和原因确认
1.患者手前臂麻、酸痛，抽搐感是颈椎压迫神经导致。
2.从俩手臂采血检测甲状旁腺素升高是因手臂种植甲状旁腺导致；排除甲状旁腺亢进症。
甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroidcarcinoma)[1]。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。世界卫生组织国际癌症研究机构发布最新的《2020全球癌症报告》[2]，甲状腺癌全球发病率列第九位。近年来，女性甲状腺癌发病率明显升高，部份城市升为女性恶性肿瘤首位。
手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法，而手术治疗不可避免损伤或误切甲状旁腺，2017年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(CTA)组织国内甲状腺外科专家制定了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》[3]，其中甲状旁腺自体移植是其中重要保护措施之一。
该方法有颗粒包埋法和匀浆注射法两种，对不能原位保留或误切的甲状旁腺行自体移植可有效降低术后严重的永久性甲状旁腺功能低下的发生率，同时共识要求甲状腺手术后应监测血清PTH及钙，根据临床症状及检查结果合理补钙。所以临床检验发现甲状旁腺素异常升高一定要注意是否患者有甲状旁腺左右前臂自体移植。
随着甲状腺癌手术治疗不断增加，甲状旁腺自体移植增多，特别是前臂自体移植，导致从手臂抽血检验甲状旁腺素异常增高，以避免误诊或增加不必要的其他检查造成医疗资源浪费，增加患者负担。应引起临床医生和医学检验人员的关注。
基于上述问题，目前福建省甲状腺外科同道达成共识，甲状旁腺匀浆法种植，统一在左前臂上三分之一处。
检验科遇到结果相互矛盾或与临床症状不符时，排除实验室检测系统的误差外，一定要及时与临床沟通、查阅病例，了解患者病史、病情进行综合分析查找原因。
专家点评
做为临床医生一定要依据患者症状、病史、检验报告等信息综合、动态分析；不能仅仅被检验报告带河沟里处。难能可贵的是检验科经沟通后高度重视，本着为患者服务意识，积极查找原因，这是临床与检验工作人员无缝对接一个典型案例。
（莆田学院附属医院甲状腺外科张国烈主任）
参考文献
[1]Thyroidcarcinoma. Experience with Active Surveillance of Thyroid Low-RiskCarcinoma in a Developing Country. Thyroid[J].2020 :30 (7) ：985-991.
[2]邹小农,贾漫漫,王鑫,等.《2020全球癌症报告》要点解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,28(1)：11-18.
[3]朱精强.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(7)：731-736.
来源：检验医学