【文献快递】静脉曲张性引流是否影响立体定向放射外科治疗后动静脉畸形闭塞率和出血率?

《Neurosurgery》 杂志 2021年7月 22日在线发表美国匹兹堡大学医学中心的Andrew Faramand, Nima Alan, Hideuyki Kano,等撰写的《静脉曲张性引流是否影响立体定向放射外科治疗后动静脉畸形闭塞率和出血率?病例匹配分析？Does Variceal Drainage Affect Arteriovenous Malformation Obliteration and Hemorrhage Rates After Stereotactic Radiosurgery? A Case-Matched Analysis 》（doi: 10.1093/neuros/nyab256.）。

 背景:

立体定向放射外科(SRS)作为一种微创手术治疗动静脉畸形(AVMs)被广泛接受。AVM流出静脉扩张或静脉曲张可能由高流量或部分流出阻塞引起，这可能增加SRS治疗前后出血的风险。

目的:

比较伴和不脑动静脉畸形(AVMs)是一种先天性血管异常，由中间畸形血管巢连接的异常动脉和静脉集合而成。自发性出血的总体风险估计为每年2%至5%。此外，既往有出血的患者再出血的风险明显较高，据报道早期再出血率每年在6%至18%之间。

立体定向放射外科(SRS)已被广泛接受为一种有效和安全的治疗策略。完全闭塞AVM可将累积的终生出血风险降低到小于1%。然而，在SRS后的潜伏期期间，直到完全消除，出血风险仍然存在。

静脉扩张或静脉曲张引流的定义是引流静脉直径至少加倍。它被认为是由血流动力学应力增加引起的，在高流量的AVM中，当引流静脉数量有限或在AVM流出受阻(静脉狭窄)患者中可见。AVM静脉曲张引流方式作为SRS治疗后出血的独立危险因素尚未被研究。任何治疗方法，包括SRS、血管内栓塞和开颅手术，都可能会增加AVM破裂的风险。AVM的引流静脉扩张可能是流出限制的间接证据，可能增加在SRS治疗前后潜伏期间出血的风险。本报告特别评估AVM伴或不伴静脉曲张引流(AVM varices, AVMv)的闭塞率和迟发性出血风险。伴AVM静脉曲张(AVMv)患者的闭塞和出血风险。

方法:

从我们前瞻性数据库的1012例接受伽玛刀(Elekta) SRS治疗的AVM患者中，我们确定了103例AVM静脉曲张（AVMv）患者和847例无静脉曲张患者。中位随访时间为52个月。采用平衡变量评分匹配法比较两组之间的闭塞率和出血率。

安装(Elekta)Leksell立体定向头架后，进行磁共振成像(MRI)扫描，得到整个头部T2快速自旋回波成像序列。然后患者接受双平面数字减影血管造影(DSA)。将MRI图像和选定的DSA图像合并以进行最佳计划。放射外科的靶区包括整个AVM畸形血管巢（AVM nidus）的体积，AVM畸形血管巢（AVM nidus）的定义是传入动脉和引流静脉之间的分流。尝试AVM的靶区定位不包括静脉引流模式。静脉曲张引流的定义为至少引流静脉直径的两倍。静脉曲张是由神经放射科医生和治疗医师在手术时通过磁共振成像确定的。中位靶体积为4cc(范围0.1-56 cc)。中位边缘剂量为20Gy(范围12-40Gy)。

结果:

AVMv组在3年、4年和5年的闭塞率分别为38%、65%和70%，AVMv患者与没有静脉曲张引流的患者相比，最终闭塞率没有差异(P =0.35)。AVMv配对患者SRS治疗后1、3和5年的精算出血率分别为4.9%、13%和13.7%。无静脉曲张组1、3和5年的出血率分别为2.9%、5.4%和9.1% (P =0.14)。

讨论

有多种因素被报道会影响SRS治疗后出血的年风险。在最近的一项多中心研究中，Ding等人报道了深部位置的AVM、并存动脉瘤和接受较低SRS边缘剂量的患者出血率较高。此外，诸如高血压等内科因素与SRS治疗后较高的出血率相关。较高的边缘剂量与较高的闭塞率相关，这可能导致较低的SRS治疗后出血率。

关键结果

481例患者在SRS治疗前至少发生过1次出血。其中37例(7.6%)患者有伴静脉曲张的动静脉畸形。两组的SRS治疗前年出血率相似(0.9% vs 0.7%)。年出血率较低可能与领先时间偏倚（lead time bias）有关，因为高流量AVMv患者可能较早出现头痛等临床症状，较早就医。Chakraborty等人报告了一例患者突发头痛，并发现由远端AVM流出静脉曲张狭窄引起脑内出血（intracerebral hemorrhage from a remote stenosed AVMoutflow varix），提示在某些患者中静脉曲张可能是出血的来源。Sato等人报道了另一个类似的丘脑AVM病例，出血的来源是静脉曲张。

SRS治疗后闭塞

SRS治疗后3年、4年和5年的闭塞率分别为38%、65%和70%，存在静脉曲张对闭塞率没有影响(P =0.35)。一般认为，一旦AVM被消除，流入减少导致血栓形成和相关静脉曲张的消失。然而，在少数情况下，特别是栓塞后，静脉曲张可能扩大，并可能出现病灶周围水肿。据报道，较高的边缘剂量和无既往栓塞治疗与较高的栓塞率相关。

治疗后在整个队列950名患者中，总共有59名患者(6.2%)在SRS发生至少1次出血事件。在本报告中，即使有早期引流静脉，AVM闭塞后也没有出血事件的报告。

伴随SRS治疗后高出血率的血管结构特征是同时存在动脉瘤。Kano等人以前报道过，同样有未经治疗的动脉瘤的AVM患者在SRS治疗后出血率较高。Parkhutik等人指出，存在动脉瘤会使SRS治疗后出血的风险增加5倍以上。本报告和其他研究结果表明，针对并存动脉瘤的额外血管内或外科治疗策略可能会降低此类出血风险。静脉曲张患者年出血率为0 - 1年的5%，1 - 2年的2.6%，2 - 3年的7%，3 - 5年2的.7%，5 - 10年的3.5%，10年0%静脉曲张组的年出血率略高；但差异未达到统计学意义。需要一个较大的患者队列来确定未来是否会出现统计学上显著的出血率差异。静脉曲张组总的SRSzl 后出血率没有显著升高。

结论:

在SRS治疗前后，存在AVM静脉曲张引流并不影响闭塞率，也不增加继发出血的风险。

《Neurosurgery》  2021年7月 22日在线发表美国New York University的Douglas Kondziolka  撰写的评论《评论：静脉曲张引流是否影响立体定向放射外科治疗后动静脉畸形的闭塞率和出血率?病例-匹配分析。Commentary: Does Variceal Drainage Affect Arteriovenous Malformation Obliteration and Hemorrhage Rates After Stereotactic Radiosurgery? A Case-Matched Analysis》（doi: 10.1093/neuros/nyab272.）。

作者使用大型动静脉畸形(AVM)放射外科研究系列来研究立体定向放射外科治疗前后静脉曲张静脉引流（variceal venous drainage）对出血的影响。他们发现静脉曲张引流与出血风险增加无关。许多研究者试图定义与临床结果相关的血管构筑（angioarchitectural）危险因素。AVM的体积，是否存在畸形血管巢内或与血流相关的畸形血管巢周动脉瘤，AVM的位置，患者的年龄和引流静脉的数量都已得到研究。静脉流出受限可导致AVM的发生，因此研究静脉曲张在出血风险中的作用是合适的。在他们的研究中，12%的患者之前接受过部分切除术，28%的接受过栓塞。为减少偏倚，按与静脉曲张相关或不相干进行病例匹配。

在对AVM患者进行放射外科治疗的现代多模式医疗中，减少出血风险的技术已经导致增加使用血管内技术治疗动脉瘤。当然，被这样或那样治疗的病人是根据经治外科医生的意见被挑选出来接受治疗的。然而，从这个大数据集来看，作者表明静脉曲张患者的出血率似乎没有增加。为具有挑战性的血管畸形患者制定最佳护医疗计划的研究将继续进行。