产房安全措施
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Safety interventions on the labor and delivery unit
综述摘要
目的本综述着重叙述了最近在提高产房患者安全和孕妇耐受方面取得的进展。现状最近对产科患者的安全研究较广泛，但都是关于跨学科主题培训内容，包括：模拟关键事件，开放式多学科交流，反复回顾产妇发病情况，实施孕产妇预警系统。国家孕产妇安全合作伙伴关系也积极改进许多关于孕产妇安全问题。
结论所有产科单位的目标是安全文化。实现这一理想需要多学科合作，经常重新评估相关领域的进展，并作相应改进。
关键词：孕产妇早期预警系统，孕产妇发病率，多学科交流，产科紧急情况模拟，安全保障体系
正文
产妇安全是产房所有医务人员的共同目标。然而，如果以产妇死亡率作为产妇安全的标志，那从1990年到2015年，这并没有明显改善，包括发达国家，甚至美国。 Creanga等发现美国2006年至2010年的妊娠相关死亡率实际上较前有所增加。产科安全是一个至关重要的课题，因此，在2014年，各组织机构包括美国麻醉医师协会（ASA），产科麻醉与围产期协会（SOAP），美国妇产科学院（ACOG），孕产妇幼医学学会（SMFM）和产妇新生儿护理协会（AHWONN）建立了国家产妇安全合作伙伴关系（NPMS），以加强协作，保障产妇安全。这个团体是产妇安全的首要委员会，涉及产妇卫生保健，发布重要安全议题，如孕产妇心理健康，静脉血栓栓塞（VTE），严重高血压等。尽管关于产妇安全的每个主题都有相关评论文章，但这篇文章是突出最新关于产妇安全的观点。
模拟与团队训练
模拟产科关键事件给医务人员提供了学习处理紧急情况的经验，而避免了患者风险。产科关键事件模拟还可以建立团队协作和沟通，增强医务人员的信心，发现知识不足，沟通问题以及系统问题。 高低仿真模拟都可用于训练，甚至可以进行“Sim Huddle”实现加强教育和传播目标的目标。 随时进行Sim Huddles，低仿真模拟促进讨论以解决患者问题。 有几种发布的方法评估产科模拟中团队合作情况（对于安全而言，这是至关重要的）;然而，最近的一个系统评价发现其信度和效度问题，确定了评估多学科模拟的理想工具和进一步研究和发展的领域。根据模拟项目实施方案，最近的研究报告显示脐带脱垂病例的文献结局，剖腹产患者进入手术室（OR）的时间目标（（情况紧急）和10分钟内的实际OR进入明显改善。Austin等人注意到实施模拟程序后，这个体系得到改进，例如改进了代码车的获取，改进了PPH方案的激活，以及在产房增加气囊面罩接口。模拟项目实施的挑战包括人员需求，多学科团队调度，情景发展，模拟经验和技术的缺乏以及成本限制。其中许多可以通过使用以前发布的低仿真模拟课程来解决，在正常工作时间为工作人员进行非技术技能培训和讲解相关知识或者一些必要的程序。并在场景中发出有关知识或需要的程序。实施团队模拟作为OR安全项目的一部分，可以大大减少与产科有关的法律索赔；然而，当大量复杂的产科结局指标用于评估模拟影响时，可能没有发现明显改善。
多学科交流
在产房情况多变的背景下，频繁和高质量的沟通至关重要。在手术之前，当患者状况或分娩计划发生变化时，特别是在紧急情况期间，高质量的沟通包括清晰，高效，准确的信息传递。不幸的是，实现情况下高质量交流可能难以达到的要求。人手之间的转换质量可能会随着时间的推移而变化，高质量与早晨时间和住院医师有关。然而，所有观察到的转换中只有40％满足“高质量”的要求。医疗等级体系可能导致年轻医生或某些医务人员犹豫“说出来”，即使他们认为存在潜在的病人伤害。培训团队和测试方案采用教育项目，可以同时使用不同的医务团队成员加强沟通的需要。多学科教育活动鼓励协作的氛围和有希望转化为实际临床实践“发言”。在团队培训或模拟课程中，情境意识（即一个人识别，处理和理解周围环境中发生事件的能力），在紧急产房环境中是非常重要的非技术性技能，可以通过团队训练和模拟培训。利用特定时间和地点让医务团队可以组织和公开讨论存在的患者问题，关注和计划。产科和麻醉医务人员出席鼓励跨学科关系并促进合作。使用结构化工具来突出病人或危险患者，需要随访的患者和硬膜外分娩镇痛患者，可以看到产科麻醉的改善。最后，产科麻醉和围手术学会赞同这样的观点，即多学科干预提高了患者安全标准，每次剖宫产之前都应该给予多学科干预。
产妇早期预警系统（MEWS）
在2003-2005年母婴保健调查（CEMACH）报告首次推推荐产妇早期预警系统（MEWS）或产妇早期分娩预警系统（MEOWS）。这些MEWS的目标是确定围产妇基于生命体征变化的发病风险，积极干预和/或转移到更高水平的治疗。联合委员会与NPMS强烈推荐在产科MEWS的使用。在过去10年中，MEWS的标准已经演变为更具临床意义，更易于使用，并且能够解释怀孕的正常生理变化。许多生命体征在术语中被认为是“正常的”，而在其他患者中是异常的，重要的是我们会继续微调触发标准，以确定孕妇正常生命体征的范围。在一些情况下，至少有两个异常的MEWS标准必须存在一定的时间以触发系统激活。最近几项研究显示，产科实施MEWS的价值，包括Shields等报道了一个大型前瞻性多中心研究中，使用MEWS明显降低产妇与脓毒症，心血管功能障碍，严重先兆子痫-高血压和严重出血相关疾病发生（SMM）。对所有患者使用MEWS方案，以确定患者阴性结果的风险，最近研究显示其预测产科发病率具有86.4％的敏感性和85.2％的特异性。也许更令人印象深刻的是在没有发病风险的患者中报告了96.9％的阴性预测值，意味着没有触发MEWS标准。表2提供了MEWS触发标准的一个例子。另一组检查了休克指数值（心率/收缩压）以预测产科出血相关发病率，发现与血压，脉搏，脉压或平均动脉压相比，休克指数是与孕产妇发病率和死亡率最一致的预测指标。虽然休克指数目前尚未纳入大多数发布的MEWS中，可考虑在以后的更新中添加。 Patemina-Caicedo等发现在与怀孕相关ICU患者使用MEOWS预测产妇死亡AUC值为0.87（95％CI，0.75-0.92），此外， MEOWS评分正常妇女是死亡率为0％，而具有高MEOWS评分的妇女死亡率为6.3％。总的来说，证据和组织建议明确支持将MEWS纳入产科，以降低产妇发病和死亡发现。
案例评论和报告（发病率和死亡率的评论）
如前所述，SMM率和死亡率的比例持续上升。因此，产科领导应审查相关严重发病率或死亡率的产妇病例，有助于改善结局相关系统问题，以及加强医务人员学习以防在未来的工作中出现类似的结果。一种方法是通过筛选所有的产妇，经验证的SMM定义[进入ICU和/或输注了4个单位的包装红细胞（PRBC）] 。 Main等最近研究了根据疾病控制中心（CDC）指定的ICD-9代码对SMM病例回顾。他们发现虽然CDC的定义提供了在区域或国家层面回顾SMM的机会，但机构回顾中可能会过度识别，因为所有接受1个单位PRBC的妇女将被标记。 Ozimek等人随后使用Dr Main’s 推荐的CDC ICD-9标准在他们机构回顾2年的分娩。发现150例SMM（占所有分娩的0.9％），66例（占SMM病例的44％）治疗得到了改善。存在各种SMM案例审查，但存在共同的方面（图1）。建议采用多学科的方法，紧密合作环境对于促进有意义的讨论和发展安全文化，改善病人护理至关重要。无论是单一机构质量计划还是全州计划，如加利福尼亚产科质量协作组织。认识多重因素对SMM的贡献也很重要。 Ozimek等人查阅SMM病例发现，系统因素占13.6％，患者因素占28.8％，医务人员相关因素占78.8％。影响SMM病例结果的其他因素包括沟通不畅，母亲/胎儿参数监测不足，缺乏进行性出血评估，合理应用知识和/或指南不足。建议采取正式的多学科案例审查方法，包括由指定的委员会主席根本原因分析，涉及医务人员的报告，标准化审查表格进行记录。 如果在临时审查期间有可能防止类似案件，并且允许进行任何需要的教育和/或系统改变，应及时向所有相关人员提供反馈意见。分析产房的差错案例对于减少以后患者伤害，可能是有价值的。虽然希望没有SMM的发生，某些事件诸如药物错误，未能获得实验室研究结果，未能响应或遵循方案，信息传递不良，医师执行错误和人员配置不足可能是SMM发生的导致因素。Clark et al. 审查大型医院系统数据库，并且是所有确定事件的最高危险评分，发现这些近乎错失的事件是最产房最常见事件。类似于SMM实例的标准化审查，常规评估导致病例近乎错失的因素，有助于确定产科需改善的方面。
产房人员配置
为了改善患者安全，在过去的5—10年间，在团体和学术机构中迅速采用OB医院模式。平均OB医师经验丰富，经常在40-59岁之间，至少6年的实践[35]。因为这些医院是致力于产房，他们可以快速回应，评估，诊断和开始治疗高危患者。关注延迟在OB单位是发病和死亡的明显因素，特别是出血相关病例[36]以及OB医生的及时反应，而主要的产科医生可以挽救生命。具有妊娠高血压的分娩患者，特别是具有严重特征的先兆子痫患者，可以显示类似的益处，OB医生可以启动抗高血压治疗，直接进入产房管理高血压危象。除了首要回应者的优势外， OB医生的存在允许协作团队努力，并可协调辅助人员和资源，以治疗风险患者。一个医院模式最近显示对产妇和胎儿结果有显着的积极影响，其中分娩诱导率和早产儿出生率明显降低[37]。产房麻醉的存在对于产妇耐受分娩同样重要。理想的产科麻醉人员配置还不清楚。然而，ACOG和SMFM最近提出的关于产妇保健水平的联合文件，建议提供基于产妇风险分层的可用医院资源和人员，III或IV级专科产科护理的单位应该有“受过专门培训的有资质的麻醉医师负责产科麻醉服务”。在二级单位中，至少应该有类似的麻醉师可以咨询。在最近的产科麻醉人员调查中，Traynor等报道每年分娩量少于500次的医院24小时住院麻醉人员覆盖范围仅15％，而年分娩量超过1500次的医院则为86％。尽管没有24小时住院人员的单位在产妇管理方面只有I-II级，但据悉，低分娩量医院产科并发症风险较高[41]。因此，具有快速可用的产科麻醉人员比低分娩量单位更重要。无论麻醉人员配置如何安排（12小时换班或 24小时听班），如果产房有待产妇，产科医生已到位，应考虑是否有“立即可用”的麻醉人员。
产妇安全保障体系
在过去几年里，文章里提到产妇安全保障体系是比较重要的，Arora et al 给予了安全保障体系的总结，突出了这些工具的目标，NPMS发布了第一个关于产后出血和高血压的产妇安全保障体系，NPMS最近升级安全保障体系至VTE，防止剖腹产。VTE包包括产前产后的访视，适当的医生或患者的教育，高风险患者的血栓预防，使用标准的血栓预防策略以及VTE事件回顾。各分娩单位准确的药理学血栓预防模式不同，但麻醉医生应该知道其方法，促进安全，及时麻醉。
支持性评论（产科，麻醉和护理文献）还没有发布PCD体系，但是该体系的一系列的基本内容可在NPMS网站上找到。关于减少剖宫产率的主题，ACOG/SMFM强调改变产妇参数，分娩时间，胎儿情况期望，降低PCD率。作为麻醉医生，我们应该明白这些目标的意义，包括分娩阵痛，时间以及对产房手术室的利用的影响。
总结
提高产妇安全是所有产房临床医生的责任。这需要团队协作以及反复进行系统评估和实践。模拟关键事件，促进多学科交流和人员配置模式的发展，提高医务人员持续性和可用性，有助于创建产科安全文化。MEWS在产妇情况发生变化时早期评估和干预，及时回顾关于产妇发病有关案例，为确定相关医务和有安全提示的系统问题提供机会。最后，安全保障体系的开发和实施将有助于优化产妇风险的应对准备。
原始文献摘要
Kacmar RM，Safety interventions on the labor and delivery unit[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2017，30(3):287-293. doi: 10.1097/ACO.0000000000000469.
PURPOSE OF REVIEW:
The present review highlights recent advances in efforts to improve patient safety on labor and delivery units and well tolerated care for pregnant patients in general.
RECENT FINDINGS:
Recent studies in obstetric patient safety have a broad focus but repetitive themes for interdisciplinary training include: simulating critical events, having open multidisciplinary communication, frequent reviews of cases of maternal morbidity, and implementing maternal early warning systems. The National Partnership for Maternal Safety is also active in promoting care bundles across many topics on maternal safety.
SUMMARY:
A culture of safety is the goal for all obstetric units. Achieving that ideal requires multidisciplinary collaboration, frequent reassessment for areas of improvement, and a culture of openness to change when improvement opportunities arise.
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