国医大师邹燕勤益肾清利治疗过敏性紫癜性肾炎经验分享

过敏性紫癜性肾炎是一种由过敏性紫癜所继发的肾小球疾病，以皮肤紫癜，伴或不伴有关节痛、腹痛、便血、水肿等为临床表现，可累及肾脏，出现持续性或反复的肉眼或镜下血尿，蛋白尿。笔者在江苏省中医院进修期间，有幸跟随国医大师邹燕勤教授抄方学习，见证她诊治过敏性紫癜性肾炎辨证之巧妙，现总结如下。

两虚相得则为病——重视内外因致病

邹燕勤认为，过敏性紫癜性肾炎的发生，有先后天、外感六淫、药物、七情劳倦等因素，简而言之，主要由内因与外因两方面的因素决定。内因主要是指人体的肾气，外因就是外感六淫之邪，以及疮毒之类。内因是主因，外因是诱因，肾气不足，病邪乘虚而入可导致肾炎的发生，反之，肾气充足的人，纵遇六淫或疮毒之类侵袭，也不致受其所害，而发肾炎。近年来，有研究发现过敏性紫癜与多种细菌感染、病毒感染、药物与该病的发生具有相关性。多数疾病初起，以外因为主，随着时间的延长，多发展成本虚标实证，故正气的不足与邪气的入侵是导致过敏性紫癜性肾炎的两个重要方面，病变脏腑主要涉及肺、脾、肾，主要采取以下两种辨证方法：

肺肾同治法 肺主呼吸，司皮毛。过敏性紫癜多表现为下肢对称性紫癜，故与肺相关；紫癜性肾炎累及肾脏而表现为蛋白尿，故与肾相关，基于这一关联，邹燕勤在辨证时常采用肺肾同治，即金水相生法。

脾肾同治法 脾主运化，亦主统血。斑出阳明，疹出太阴，下肢紫癜的形成，与脾的统血功能密切相关。故在治肾的同时，也时刻要顾护脾的统血功能。邹燕勤认为，脾虚则当补脾，肾虚则宜补肾，脾肾两虚则当脾肾同治，不可刻舟求剑。

若出现肺脾肾三脏关联导致过敏性紫癜性肾炎，可上中下三焦同治。

肾气不足者，常配以补肾之品如续断、桑寄生。《日华子本草》曰：（续断）“助气，调血脉，补五劳七伤，破症结瘀血，消肿毒……缩小便，止泄精，尿血。”桑寄生，味苦、甘，性平，归肝、肾经，功能补肝肾、强筋骨、祛风湿、安胎元。邹燕勤认为，川续断乃疏通气血筋骨第一药，其味苦而重故能入血分调血脉，止上下一切血溢，行瘀血而敛新血，有强壮镇痛和兴奋止血的作用；桑寄生乃腰膝痛痹专药，助筋骨，益血脉，补肾补血要剂。

肺气不足者，常配以太子参、生黄芪。《本草再新》曰：（太子参）“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴”。生黄芪，味甘，性温，归肺、脾经，功能补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮收肌。邹燕勤认为两者合用能益肾气、补肺气、固脾气也，是补肾气第一药对。

脾气不足者，常配以白术、茯苓。根据五行生克理论，土能生金，金生则能生肾水。土实又能制水，对于合并下肢水肿患者，可谓一举多得。

久病多瘀、久病入络——注重活血通络

络不伤，血不出。邹燕勤认为，人体的经络是上下内外运行血气的通络，脉之直者为经，支而横者属络，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生。过敏性紫癜性肾炎，损伤皮肤则见紫癜，损伤肾中血络，则蛋白尿、血尿，运用活血和络法常能提高疗效。

瘀血这一致病因素贯穿着过敏性紫癜性肾炎的始终，并随着病情的迁延，这一因素的参与度越来越大。邹燕勤在辨证论治的基础上，加以活血通络之品，可以取到更好的疗效。常用药物有桃仁、红花、当归、赤芍、益母草、川牛膝、三七粉等，配伍黄芪、党参等，起到气行则血行的目的。除此之外，常将全蝎、僵蚕、地龙三味药进行配伍，使之直达病所，快速起效。

卫气营血辨证——贯穿养阴清利大法

叶天士《温热论》云：“大法看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”《幼科要略·痧疹》中，叶天士更明确指出了温热病分治三焦和热在三焦的不同用药方法，“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”邹燕勤将“卫气营血”理论运用到辨治过敏性紫癜性肾病中，认为下肢的紫癜与营分证不谋而合，将温病学的思想运用到诊治杂病中。

从卫气营血理论出发，邹燕勤认为，阴虚则火旺，火伤肺络则紫癜，故遵《素问·至真要大论》“热淫于内,平以咸寒”法，佐以水牛角、僵蚕等咸寒之品。又根据“风淫于内，治以辛凉”，选用赤芍、牛蒡子、茅根等清利上焦之品。黄蜀葵花、茅根是邹燕勤常用之品，前者有较好降尿蛋白作用。《本草蒙筌》曰：“黄蜀葵花，味甘，气寒，催生产尤灵，敷金疮更验。”《本草备要》曰：“茅根，甘寒，补中益气，除伏热，消瘀血，利小便，解酒毒，甘和血，寒凉血。”突出茅根有清利的特点。在阴亏的情况下，用温燥之品易伤阴，与大的治则相悖，故弃而不用。

验案

谢某，女，16岁，江苏淮安人，学生。2020年3月26日初诊。尿检异常5年。2012年曾发作皮肤紫癜，2015年再发下肢皮肤出血点，查尿检有蛋白尿、隐血，至我院儿科服中药治疗，2017年4月至西医院行肾活检，报告示：过敏性紫癜性肾炎，肾小球系膜增生性病变伴球性废弃3.0%，节段硬化9.1%，新月体3.0%，肾小管轻度间质病变6%。先后予骁悉、爱若华等治疗。查尿常规示：Pro2+，blo+，RBC16/ul，WBC4/ul；血常规：plt271×109/L，Hb138g/L。刻下症见：皮肤紫癜未作，劳累后腰痛，纳可，大便日行1次，质软成形，夜寐安，鼻塞，无咳嗽，无咽痛，脉细，苔黄，治以益肾和络清利法。

处方：川断15克，寄生15克，女贞子20克，旱莲草20克，防风6克，地肤子20克，白鲜皮20克，丹皮参10克，赤芍15克，水牛角片15克，包太子参10克，生黄芪20克，炒白术10克，生米仁15克，茯苓神15克，制蚕20克，炒牛蒡子15克，黄蜀葵花15克，石苇15克，猫爪草10克，茅根30克，仙鹤草30克，荠菜花20克，小蓟20克，贯众10克，辛夷花10克，白芷10克。14剂。

4月9日二诊：4月6日当地复查尿常规：pro2+，blo+-，24小时尿蛋白定量1.28g/24h。刻下症见：劳累后腰痛，无皮肤紫癜，时有鼻涕，患者诉为鼻炎，咽无不适，纳可，大便调，日行1次，夜寐安，无肢肿，苔薄黄，舌质红，脉细。上方去地肤子、白鲜皮、贯众，加全蝎3克、地龙10克、防风6克、黑大豆衣30克。

按：邹燕勤以益肾和络清利法为治疗原则。患者病发于幼年，天癸未现之时，肾气未充即得病，病久、腰痛、蛋白尿等，存在肾虚的一面；紫癜多在皮肤腠理，肺主皮毛，加上患者有鼻炎，也存在肺气不足的一面。而幼童的生理特点为阳常有余，阴常不足，故辨证为肝肾阴亏，伴有肺阴不足证。肝肾位于下焦，肺属上焦。《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉其直者从肾上贯于肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”邹燕勤认为，咽喉为肺系所属，肺之经脉通于喉咙，是肺之门户。

过敏性紫癜性肾炎是现今临床的常见病、多发病。邹燕勤在辨治论治时，以“益肾清利”为治疗大法，但治疗的细微之处又与其他继发性肾病不同，既有“大处着眼”的远见，又有“小处着手”的细腻，值得我辈学习。

文｜ 江苏省太仓市中医医院吴力强 米海 孙文才

编辑｜徐婧

审核 |  高新军 朱蕗鋆