中医内科：肺结节

肺部结节是通过胸部CT检查出的非正常肺组织的结节状阴影，按照阴影大小区分为微小结节（直径小于5毫米）、小结节（5~10毫米），结节（直径10~30毫米）。

研究表明，结节越大，恶性风险越高，6毫米以内的肺结节恶性概率小于1%。按照阴影密度分为实性结节和亚实性结节。实性结节恶性程度最低，约7%；亚实性结节中纯磨玻璃结节恶性程度中等，约18%；部分实性结节即混合磨玻璃密度与实性密度的结节恶性程度最高，约63%。

中医对于肺结节的认识

中医与西医有着不同的理论体系，在防病治病上方法不同，各有优势。西医针对“癌”体治疗：结节阶段更多是观察。此病属于中医肺痿，肺痹，痰饮等范畴，中医针对“癌”因治疗：扶正祛邪，调和气血，平衡阴阳，防病防变，使得结节可散，癌症可防。

对于肺结节的防治，中医药有很好的疗效，有症状辨其证候，无症状调其体质。或针对整体体质状态调理，或针对早期或超早期肺癌术后调理，或针对由结节而产生的焦虑状态调理等等，以期达到未病先防，已病防变，愈后防复的目的。其中，未病态提倡健康生活，未病先防，非药物方式护养；欲病态提倡辨证辨体，养治结合，适当药养调养；已病态提倡扶正祛邪，已病防变，规范药物治疗。

非药物方式调养包括饮食调养、药膳调养以及中医吐纳法六字诀、呼吸操、九常运动（发常梳、面常搓、鼻常揉、肢常伸、目常运、齿常叩、腹常旋、耳常弹、肛常提）等均可调畅气血，使气血调和，血脉通利，结滞得散。

药物调养方式多样，病急或病情不稳定者可服用汤剂，然肺结节属慢性病程，往往需要长时间服用药物，患者常难坚持。因此，可在辨证指导下，在不同状态情况下，采用汤药、膏方等多种剂型交替服用，患者易长期坚持药养。所谓膏方即是通过特殊工艺把中药加工成膏状，类似秋梨膏，量少效高，口感相对好，服用也很方便。一般来说，临床上症状比较明显的时候，可以短期用一些饮片汤药，相对稳定后，就可以通过膏方调理，达到更好的疗效。

肺结节早、中、晚期各不相同。早期表现为血瘀痰阻，包括咳嗽不畅，痰多胸闷，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉弦滑，或是咯痰，气憋，痰质稠粘，纳呆便溏，神疲乏力等痰湿蕴肺症状；中、晚期以阴虚毒热为主，表现为咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，口渴，大便干结等。

对于对于咳嗽气短、口干痰白、四肢末端发绀之患者，采取以益气滋阴为主、活血化瘀为辅的治则；对于肺气失宣、神疲乏力、舌淡苔薄白的患者者，采取以软坚散结为主、补肺益气为辅的治则；对于腹胀纳差、胃脘痞满、神疲乏力、气短咳嗽的肺结节患者，在临床上采取以益气健脾为主、软坚散结为辅的治则；对于咳嗽气短、痰白粘稠、乏力心悸、五心烦热、四肢不温、腹胀便溏、下肢浮肿者，则采取以祛瘀散结为主、补肾健脾为辅之治则。

肺结节中医辨证分型：

1、气虚、肺气失宣：神疲乏力、气短、轻咳，舌淡苔薄白、脉沉细或弦缓。

治则：补肺益气，软坚散结

2、肺脾两虚痰热伤肺：胃脘痞满，腹胀纳差神疲乏力气短咳嗽、眼红舌质淡苔黄或腻。

治则：健脾益气，软坚散结

3、气阴两虚血脉瘀阻：咳嗽气短少许白痰口干、四肢末端发绀，脉玄细，舌暗有齿痕，舌红苔少津或薄白。

治则：益气滋阴，活血化瘀;

4、脾肾两虚：乏力、咳嗽气短，痰白粘稠，盗汗五心烦热，四肢不温、腹胀便溏、心悸下肢肿。舌苔薄白齿痕，脉沉细。

治则：补肾健脾，祛瘀散结。

中医治疗肺部结节，一方面通过解郁、软坚、散结、排毒，控制缩小肺结节，甚至消失，另一方面改变患者肺的环境，防止结节再次出现。

气虚血瘀——血府逐瘀汤+补气药

气滞血瘀——血府逐瘀汤

脾虚痰瘀——二陈汤+参苓白术散

菌类药物——提升人体免疫力

肺结节，是现代医学的病。说白了，就是肺里长了一个结节，不痛也不痒。

肺结节，在中医看来是怎么认识的呢？

首先，肺里有了不该有的结节，这是实证。

那这些结节的本质是什么呢？

在中医看来，是瘀血和痰阻这些阴邪。

结节不是一天两天形成的，而是邪气长期发展而来的。

在刚开始的时候，很可能就是一团痰湿在肺里。

肺里有痰湿之后，肺就开始咳嗽往外排痰。

但是你不懂中医，没有正确观念，以为咳嗽了就要去止咳，于是你用尽各种方法去止咳。

最后你赢了，成功把咳止住了，同时这团痰就彻底留在肺里面了。

痰在肺里面，时间久了，就会让肺脏的气血流动受阻。

慢慢地，血液流通变慢，结节就出现了。

当代国医大师邓铁涛老师的验方

党参15g，生黄芪15g，怀山药15g，知母15g，玄参15g，生龙骨15g，生牡蛎15g，丹参9g，三棱10g，莪术10g。

一般情况下，服用7到10天再去检查，如果有效再接着服直到结节完全消失。

对这个方子做个解读。

第一梯队，用玄参+生龙骨+生牡蛎来软坚散结。

肺里的结节，就是组织板结了。

所以，首要任务就是要把这些结节打开。

在中药里面，最擅长散结的药物，便是龙骨和牡蛎。

龙骨和牡蛎用在这里，老刘觉得是整个方子最妙的地方。

第一，龙骨牡蛎都具有开通之力，用意是把原来的结节打开。

第二，龙骨和牡蛎还能收敛元气，考虑到肺病会涉及到肾元，所以用龙骨和牡蛎来固肾，这是未病先防的意思。

第三，龙骨和牡蛎还能利痰，肺结节的根本原因是痰，这里的龙骨和牡蛎还可以把痰的问题解决了。

第四，龙骨和牡蛎还能够镇咳下气。考虑到肺结节的人会出现咳嗽，这里也考虑到了。

另外，玄参也是一个清热散结的药，和龙骨牡蛎一起增强散结效果。

第二梯队，用丹参+三棱+莪术来活血化瘀。中医里的活血化瘀药有很多，为什么邓老选用了这三味药呢？

我想啊，邓老也是受了民国名医张锡纯先生的启发。张锡纯先生非常善用三棱和莪术，张锡纯先生原话是这么说的：古人都认为三棱和莪术是猛烈之品，不敢用。但是，要将坚硬如石的癥瘕结块消除，三棱莪术的开破之性能建奇功。至于说它们过于猛烈，张锡纯先生说，自己的经验得出来，跟其他的理气活血药没有明显差别。

所以，张锡纯先生针对瘀血包块，像肿瘤肌瘤这类，张锡纯先生最喜欢用的就是三棱和莪术。

只有三棱和莪术才能把坚硬如石的结节慢慢消掉。

第三梯队，用党参+山药+黄芪+知母来补益脾肺。在第一第二梯队把结节打开，把肺里的瘀血消掉，这些都是祛邪排邪。中医一直在强调扶正祛邪，如果正气不足哪里有能量来驱赶邪气呢？ 所以，一定要加强扶正气，只有把正气补足了才有力量来攻打邪气。在这里用党参+山药+黄芪都是补脾肺之气的，为什么要补脾呢？ 因为脾土是肺金的妈妈，脾土好了肺金就会跟着旺。

那为什么要加知母呢？ 知母是一个阴柔的药，是用来滋阴的。

这个问题啊，实际上也是张锡纯先生的经验。张锡纯先生在用黄芪的时候，最喜欢搭配上知母。

一味黄芪偏于温燥，配上阴柔的知母，就把黄芪的躁性去掉了。这也是一个阴阳配，男女搭配干活不累，是同样的意思。

气虚痰瘀痹阻脉络！泽漆汤治疗肺结节经验

肺结节是直径小于3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，随着现代影像学技术的发展，肺结节的检出率越来越高。本病具有病因复杂、临床表现缺乏特异性的特点。西医治疗以定期随访为主，难以从根本上消除结节、改善患者临床症状及焦虑情绪。

肺结节属中医“痰核”“肺积”“积聚”等范畴。《杂病源流犀烛》记载：“痞者，闭也，痞必有块，块则有形，总在皮里膜外，其原皆由伤于饮食，脾胃亏损，抑且邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”其认为本病多由气虚痰瘀痹阻脉络所致。

泽漆汤首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，书中记载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”泽漆汤由泽漆、人参、桂枝、半夏、黄芩、甘草、生姜、白前、紫参组成。张仲景叙述本方证极简，证述虽简，但值得探究，临床上运用得当可大放异彩。结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“脉沉而弦者，悬饮内痛”说明脉沉当责之于水饮内停，正气亏虚。张杰根据《内经》“阳化气，阴成形”理论，认为肺结节多由脾肺阳气不足，痰浊瘀血积聚导致，常用泽漆汤加减治疗，屡有应验。

某患者，女，58岁，2020年8月12日初诊。主诉咽痒咳嗽，查胸部CT提示：左肺下叶两枚小结节，大小约6.9×5.5毫米、4.9×4.0毫米。舌苔薄黄，舌红，脉沉。西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽，证属水饮内停，痰瘀积肺。处方：泽漆30克，石见穿20克，紫菀30克，姜半夏20克，黄芩15克，丹参30克，生黄芪30克，桂枝20克，茯苓30克，前胡20克，黑玄参30克，浙贝15克，夏枯草30克，干姜10克，金荞麦15克，猫爪草15克，薏苡仁30克。14剂，每日1剂，水煎服，早中晚温服。二诊时咳嗽依然，前方加炙麻黄10克、杏仁10克、蝉衣10克、僵蚕10克、白前20克。14剂，服法同前。三诊时诸症皆轻，复查胸部CT提示原左肺结节已消失。诉仍有胸闷，处方：炙麻黄10克，杏仁10克，干姜10克，细辛5克，五味子10克，泽漆30克，黄芩15克，姜半夏15克，石见穿20克，紫菀30克，白前20克，红参6克，生黄芪30克，炒白术15克，桂枝15克。14剂，服法同前。药后诸症消失。

本案患者正气不足，水饮内停，气机逆乱，上迫于肺，故见咽痒咳嗽；痰饮内停，血脉运行受阻成瘀，痰瘀互结，故见有形结节积聚于肺；舌红，舌苔薄黄，脉沉为水饮内停、饮郁化热之征。方中泽漆为君，味辛、苦，微寒，泻肺降气行水，消痰止咳而略具补性；桂枝、干姜通阳温化水气；紫菀、前胡、姜半夏降逆止咳、祛痰化饮；石见穿、丹参活血化瘀、散结消积；生黄芪、茯苓、薏苡仁益气健脾渗湿；黄芩清肺，除水饮郁生之热；黑玄参、浙贝、夏枯草、金荞麦、猫爪草清热祛瘀、化痰散结。诸药合用，正中病所。

肺结节属中医“积证”范畴，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》曰“积者，脏病也，终不移”，言明肺结节病在脏、在血分、病位深、治疗难。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”中医认为肺朝百脉、行气治节，肺既积，则五脏元真亦不通畅。现从通畅元真法角度探讨肺结节的辨治。

“元真通畅”含义

“五脏元真通畅”为“人即安和”的先决条件，而“元真不通畅”为杂病之总病机，“通畅元真”乃杂病总治则。“元真通畅”一词首见于《金匮要略》，为生命物质充裕或周流无阻、生理功能正常、抗病能力强盛的状态。

何谓“元真”

若论“元气”，当求之于《难经》，其首先将“元（原）气”引入中医学，如《难经·三十六难》言：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”提出了元气之根源于肾脏，与命门相系；又《难经·十四难》曰：“人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”言明元气是人体最根本的生命物质，为脉气之源。元气生理功能的发挥离不开三焦，其辅助三焦之气运行，又借此输布于各脏腑，正如《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”

《内经》中虽无“元气”一词，却有关于“真”和“真气”的论述，《素问·六元正纪大论》提出“食岁谷以全真气”即先天真气有赖于后天脾胃谷气之给养。真气散布脏腑，从而化为具有各脏腑特定功能的脏腑之气，正如《素问·平人气象论》曰：“脏真散于肝，肝脏筋膜之气也……脏真通于心，心藏血脉之气也。”此“脏真”并非本属于肝、心，而是源于他脏的物质。《说文解字》中解释为“仙人变形而登天”，道家也将“先天肾气”称为“真一之气”，故“真”应指先天肾气。因此“脏真”即为源于肾脏的真气，因其散布于五脏六腑，推动脏腑功能正常运行，因此可引申为脏腑正气，具体而言可以是各脏腑生成与运行的气血津液等物质。

“元气”与“真气”推动人体的生长和发育，温煦和激发各脏腑、经络的生理活动，故可视“元真”为人体一切正气，后世医家鉴于二者的来源和功能相似，故将元气和真气看成是异名而同体的一种物质。

何谓“通畅”

“通畅”二字往往作为互文看待，意为通达无阻，但二字虽意义相近，却有程度上的区别，“通”尚言局部，而“畅”之范围更为广大。“畅”在某些语境下还可表达为充实之意，如《诸病源候论》：“夫渴利病后，荣卫虚损，脏腑之气未和，故各须宣畅也。”患消渴、下利病后，人体营卫俱虚，应补其虚，以调和脏腑，故而此处“畅”应为补充、充畅之意。

“元真通畅”有赖于三焦通道功能的发挥，唐宗海《金匮要略浅注补正》谓：“通畅二字，盖指腠理而言，谓无阻碍，即安和也。若有疢难，皆腠理不通畅之故，遂为指出三条路……指出三焦腠理为脏腑往来之道路，已括尽全书之病机矣。”脏腑的元真通畅是借助三焦腠理之道路而实现的，若此道路不通，则五脏元真不通，人体脏腑气血亦不通，不通则多病，千般疢难即接踵而至。

肺结节病因

内因

《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”邪气不遇元真之虚则不能客人形，张仲景亦言“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，由于元真不足而经络受邪，传入内脏，又影响脏腑元真正常运行，形成恶性循环。《诸病源候论》云：“积者，脏病也，阴气所生也；聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”可见肺积之病可由阴阳虚损，以致气血化生乏源，乃至气无力鼓动血行，血虚不运而气亦不通，气血津液凝滞化为积。若肺之经络元真不通畅，则邪气入而无所御，与气血痰瘀搏结而成本虚标实之证。

外因

肺结节病因责之于外者，不离于六淫之邪外中于经络，阻滞气血津液以致元真不通畅而成有形之邪，其病因与现代医学炎症感染所致肺结节相似，张仲景言：“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，外邪首先侵犯皮肤肌表毛窍，令气血津液不和，经络不通，故而外在之六淫亦可影响元真通畅。又《金匮翼》云：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之。然痰食气血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰食气血，亦未必成积。”可见尤怡重视外感与内伤相因为积。肺合皮毛易感外邪，以致肺脏经络不通，一者元真不达，肺失濡养，无力抗邪；再者气血元真不通，凝滞为积，故而临床又当谨察肺结节虚实两端的转换与夹杂。

不内外因

张仲景还提出了影响元真通畅的不内外因，即“房室、金刃、虫兽所伤”，房事内伤肾之元真，金刃外伤而留瘀血，虫兽之毒亦可内耗元真。《外科正宗》云：“又有不内外因……其病得之于饥饱劳役、喜怒不常、饮食者冷热不调、动作者勤劳不惜，以致脏腑不和，营卫不顺，脾胃受伤，经络凝滞……其为病多生于膜外肉里肌肤之间，似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属。”除房室、金刃、虫兽所伤外，饮食劳倦伤脾而元真不得后天谷气充养，情志内伤而脏真郁结，亦可致脏腑经络元真不通畅。其伤及肺者，久则成肺积。若肺有宿痰、积食、滞气、瘀血或偶感外邪者，更易发为肺积之疾，临证应当明辨三因，确定治疗之法。

治肺结节四法

以通畅元真之法指导肺结节病的预防，可参考《金匮要略》“养慎”之法：一者，谨避外邪，不令邪风干忤经络，以防外感六淫而成肺积发病之诱因；二者，若已外感，尚未入里，当及时医治，以防迁延日久伤及肺元真之气而成肺积；三者，若肺结节病初发，体积尚小，可配合导引吐纳及针刺艾灸肺俞等穴位，通畅初塞之元真；四者，房事起居有常，勿妄耗肝肾精血，以防肺之下源不济；五者，服食有节，勿过冷过热及过嗜五味，以顺脾胃冲和之德，使肺之中源不息；六者，喜怒有度，情志得舒，则身体气机通畅，肺气亦无逆乱。如此，则三焦脏腑元真充畅不乏，通行无阻，内外皆无由成肺积之疾。

《医学正传》述：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”可见通法之广。肺结节病之成亦不外不通则痛与不荣则痛之病机。此病虽在血分，但并非径治其血。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“经为血，血不利则为水”之论。反之，水（湿、饮、痰）不利也为血（血虚或血瘀）或为气（气虚、气滞）。故治湿、治气也可达治血之目的。值得注意的是，以通畅元真之法治疗某些痛症时，往往会出现疼痛加剧的情况，为元真将通之象，不必惊疑。

通畅肺气

通畅肺气可分为通达肺气与充畅肺气两法，通达是于气郁实邪而当行气散结，充畅是于肺气虚滞而当补气消积，正如《医碥》云：“邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之……更有虚人患积，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积。”《金匮翼》载一切积聚实者可用大七气汤破气散结，属肺积者名息贲，可加桑皮、杏仁、半夏，其病因属肝气郁结者，或可加逍遥散疏肝行气。肺积属气虚者，可从元真的先天与后天论治，后天脾气虚治以香砂六君子汤或参苓白术散，先天肾气虚治以肾气丸，酌加生龙牡、海藻等药物软坚散结。

通畅肺血

通畅肺血亦可分为活血与补血两端，其偏实为血瘀成积者，可用血府逐瘀汤或千金苇茎汤加减；其偏血虚不荣成积者，可用桃红四物汤加减；若其证虚实夹杂者，可选用鳖甲煎丸加减。需要注意的是《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而成积矣。”瘀血与痰饮往往互相搏结为积，此时可在应用活血补血方的基础上，适加白术、半夏、天南星等燥湿化痰之品。

通畅肺阳

肺积证可由于阳气虚损而阴气偏甚，致肺脉络之中血、气等元真物质不通畅，求其本应当通畅肺阳，症状表现偏实者痰气互结，可选用枳实薤白桂枝汤；虚者可宗《医学入门》“积聚、癥瘕、痞满，皆属太阴湿土之气”之说，选用人参汤（即理中汤）；虚实夹杂者，可选用半夏泻心汤，酌加三棱、莪术、生龙牡等散结之药。

通畅肺阴

《丹溪心法》云：“凡人身上中下成块者，多是痰。”又云：“痰夹瘀血，形成窼囊（涵盖肺结节、肺结核等病）。”津液饮水停留而成痰饮，若痰与血结则更易成肺积之阴实证，《金匮要略》中亦有通畅肺部之痰血的泽漆汤，可视其寒热加温胆汤或三子养亲汤。肺结节病亦有属于阴虚者，患者素体阴虚内热，蒸郁津液而成痰浊，积聚于肺，临床可视其症状，辨证属肺阴虚者可使用麦门冬汤或沙参麦冬汤，肝肾阴虚者用一贯煎，肺肾阴虚者可用麦味地黄丸等以充畅肺之元阴。

揉胸法治疗肺结节。

艾灸治疗肺结节。