佳明讲中医基础第59讲，阴寒内盛，损伤阳气

大家晚上好，今天我们继续和大家讲解病机的理论，上次课我们讲了虚证和实证，实际上在日常生活中，我们经常说这个病人是实证还是虚证？

但是同时单纯的表现为虚证或是实证，有没有呢？有，但是在临床中，更多的病人表现出来的是”虚实夹杂“的症状，也就是说

他表现出来的既有实证又有虚证，而不是单纯的以补为主，或是单纯的以泻为主，这就是中医里面有一句话叫做“虚实夹杂”，也就是实证中夹着虚证，虚证中夹有实证。

虚实夹杂，主要是以正气虚和邪气盛同时并存的病理状态，现在大家所看到的，比如说这个病人本身就有咳嗽气喘的表现，咳痰，我们看到，咳嗽，气喘，咳痰，这是一个实证。

但是患者又合并有肺气虚，脾气虚，心火虚，甚至肾阳虚等这一些，脏腑功能的虚弱以后，不能够温化水湿，津液代谢障碍所引起的痰湿的形成，他表现出来就是咳嗽、咳痰，气喘，但是它的根源就是跟肺虚，脾虚，心阳虚有关系。这就是我们所说的虚实夹杂的原因，整个的形成跟很多因素有关。

第一个就是正气不足以后，没有能力，没有条件驱邪外出，或者是刚才举那个例子，本身这个脏腑就是虚的，虚的又兼夹生痰湿，瘀血，水湿凝滞，水湿津液等这一类，形成虚实夹杂的证候。

第二个就是由于一开始我们讲到实证，又是病变失治、误治，形成正气的损伤，导致邪气的停留，形成邪实正虚、虚实夹杂的病变。

虚实夹杂一般有虚中夹实和实中夹虚两大类型，比如说虚中夹实，主要以正气不足，正虚为主，又兼夹有邪实内滞的病理状态，比如说肾阳失煦，不能够温化水湿，形成水肿，这种就是本脏是虚的，又有水肿的表现，形成肾阳不足以后水湿内停的表现，这时治疗就要扶本脏，要温肾阳来化湿利水。

我们在暑热症里讲到有一个气阴两虚，气阴两伤的表现，暑热伤津，津液不足，导致肺气虚，气阴两伤，它主要是湿邪侵犯人体以后，导致气阴的不足，首先我们要清暑热来养阴，这样子一个过程。所以我们看要分辨出它是虚中夹实还是实中夹虚？哪一个表现为主要的矛盾？

有些患者也是这样子，比如失眠、焦虑的患者，他以惊恐，口苦，失眠、难入睡，是一个主要的症状为主症的话，我们判断他又有痰湿，又有痰湿化热，又有心阳不足，不能够温化的表现，我们就要温心阳来化痰湿，来安神并治，所以说整个我们要分辨出他病理的状态。

另外一个是实中夹虚，整个病理变化是以邪实为主的，又兼顾有正气虚损的病理表现。另外一个就是虚实的真假，这一类是大家比较难的，也就是很多病候表现出来的，需要我们去观察分析和辨别。

表现出来就是一个实证，叫“至虚有盛候”，这句话是什么意思呢？它本身病机的表现就是一个虚证，但是它表现出来实症的临床表现，主要就是由于很多久病，慢病，消化性的疾病以后，比如说肿瘤。

一些慢性病的终末期，长期卧床的病人，他表现出来的就是正气虚弱，正气亏损，五脏气血不足，整个功能减退，阳气不能够温化，不能够运化所导致，因为虚是病机的本质。

临床中可以见到疲劳乏力，吃东西减少，还有舌淡胖、嫩，脉细弱等这一系列症状，因为肾气不足，脏腑功能减弱以后，不能够运化这些水湿之邪，就会出现腹胀，腹满，腹痛，大便秘结等这一种真虚假实的表现。

另外一个就是真实假虚，就是“大实有赢状”，这一类的病机就是“实”的病机的本质，这一类虚寒的假象，我记得伤寒论有一条文，对这个说的很明显“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”

第11条大家好好的领会这一条文，”病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，完啦在骨骼也“这个病人真寒假热，“身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，这是真热假寒，所以说这就是两个虚实真实的表现，在临床中大家比较难以辨别，特别是刚开始的时候，需要大家多去临床多去观摩，多去实践，去总结，识别出它真正的病机背后的原因，找出它最根本的病机，再进行治疗。

我们看到一引起热结胃肠的，象阳明病的表现，腹胀、腹痛，大便秘结，甚至胡言乱语等这种表现，但是你又会看见有些人合并有，因为阳气不能够温煦温煦四肢，很多人就出现面色苍白，四肢秘冷表现一派虚弱的表现，这种病人都是邪气，比较亢奋以后，热邪与肠胃，直至或者是痰湿等这一些集聚于内，导致经络阻滞不通，气血不能够畅达所导致。

邪正盛衰与疾病的发展过程中，由于正邪相互的斗争，在正气和邪气双方力量不断的产生，消长盛衰的变化，这种变化对疾病的发展演变来说，起到一个决定性的作用，这里所说的“正胜邪退”，也就是正气强，正气能够奋起来抗击邪气，正气慢慢的增强，邪气慢慢的减退或消退，这是提示疾病向好的方向进展的一个病理变化。

如果转归肯定是好转和痊愈了，实际上病机的核心就是，这时身体的正气比较强盛，正气比较旺盛，抗邪的能力比较强

这是第一个因素；第二个可能这个邪气比较弱，还不足以马上虚跨正气；第三个得以正常正确及时的治疗、干预，能够使邪气消退，正气增强。所以我们治疗疾病的目的，就是增加我们人体的抗邪的能力，也就是说增强正气。

同样的道理邪胜盛衰，这里就是指邪气亢盛，邪气胜了以后，正气虚弱，没有抗击邪气的能力，疾病就会向恶化，疾病危重向病重的方向发展，这时有几种原因：第一个，一些慢病久病的病人，正气的虚弱，病是比较急比较重，没有能力去抗邪外出；第二个，就是他本身邪气很旺盛，毒性很强，生理功能疲惫，病体趋向恶化，甚至出现阴阳离决、亡阴亡阳的表现。

如果是说不能够干预，调整邪胜的盛衰，邪气的增强，正气的虚弱就会出现邪盛正虚、正不敌邪，病势出现恶化，甚至出现阴阳离决的表现。

第三个就是邪正的相持，就是正气和邪气在相互的相持不下，形成病势迁延不愈的症候，实际上就是在疾病的中期比较多见，还有一些慢性的迁延性的疾病，比如慢乙肝之类的比较多。转归如果是正气能够增强，能够把外邪驱除体外，就能够使疾病恢复；如果在这个过程中僵持不下，正气慢慢的消耗，就会出现形成慢性的疾病。

第四个就是正虚邪恋，这时就是因为正气的邪恋，疾病常年难愈，或者留下后遗症，这个机理是邪正相持，就是正气也不是很虚弱，邪气也不是太过强，两边就像势均力敌的表现，不是过度的虚弱，过度的虚少，邪正是相持的。第二个就是治疗调养不当，也会正气亏虚，没有能力驱逐外邪，也会导致慢性病，留下后遗症。

正气已虚，余邪没有被除尽，正气难复，病情缠绵难愈，是邪正相持的特殊病机，这种多见于疾病的后期，急性转为慢性，久病不愈，正虚驱邪无力所导致，这时就要扶助正气，加强正气。比如很多感冒的患者，留下了一些咳之类，这时阳气正气没有恢复，

阴阳的失调，我们原来讲阴阳理论的时候，讲的比较多，这里主要指阴阳因为相互的疾病发生发展过程中，疾病的因素的影响，导致形成阳偏盛偏衰，或者阴偏盛偏衰，阳不至阴，阴不至阳等等，这种导致亡阴与亡阳的病理变化，我们讲得比较多，可以和大家简单的分享一下。

第一个就是阴阳的偏盛，这里和正邪一样的道理，也就是人体阴阳双方的某一方，病理性的亢盛状态，阳胜主要表现为（阳胜则热），这里是实热，阴胜则寒，阳胜则热，阴胜则阳病，阳胜则阴病，我们原来在家阴阳的时候讲的很多，邪气盛则实的病理基础和病症，是它的一个基本表现。

阴阳偏盛的病机就是比如阳偏胜，主要是阳胜，机体的疾病过程所出现的阳偏胜，机能亢奋，代谢活动亢进，机体反应增强，是阳热过剩的病理状态，这时的病机特点，虽然是阳胜，但是阴是不虚的，也就是阴还没有出现虚症，阴不虚表现出临床中常见的实热症，也就是阳胜则热的情形。

阳胜则热的原因，就是阳邪入侵，侵犯我们人体；第二个就是气郁化火，大家知道现在个个都很容易急躁易怒，实际上就是阳胜的表现，气郁了，肝气的郁结，情志的郁结、化火所导致的阳胜病；还有其他的瘀血食积，均能够表现为阳胜的表现。

阳胜主要在临床表现是一个热、动，燥为特点，在临床中我们看到的烦热、面红、目赤，大便干结，小便黄，小便红、舌红苔黄，脉数等这一类的表现，实际上就是实热症的一种表现，导致体内阳热的表现。

如果阳热过久，阳亢过久，阴气受到制约，津液就会减少，热盛久，损伤津液就会出现口渴、小便小，大便干结的表现，这时阴液不足，这是导致阴液的损伤，阴液的亏损，这叫虚热症，所以叫阳盛则阴病，它表现出来的是虚热、阴液不足的表现，是因为机体阳胜的状况太过，过久，损伤津液所表现的症候特点。

我们讲阴阳的时候大家还记得吗？阴是停滞，宁静低下、寒湿等这种为特点的，阴盛则寒说明我们机体的阴盛的状态，会导致抑制脏腑的组织，使其温煦的作用不足，就会出现阴寒内盛，血脉凝滞，还出现痰，湿等这一类表现。

主要大家看到的是寒湿、安静，比如说怕冷，腹痛，但是冷痛，喜热、喜温、喜按，然后还有四肢发冷，水肿，痰液清，舌质淡，苔白，脉迟，脉沉，脉细等这一类表现，主要的“阴盛则寒“的含义是这个意思。

时间过久以后，寒是主凝滞的，寒主收引的，我们原来讲寒的特点的时候，大家还记得吗？导致不通，导致疼痛，导致寒凝于经脉，寒凝于气血，阳气不能够温煦，不能够气化，就会出现各个脏腑经络的不通，或者是阻滞。

但是，如果是阴寒内盛过久，也容易导致损伤我们机体的阳气，会出现阳虚的表现，阳不能够温煦的表现，这里主要会见到一些二便的改变，面色的晃白，舌质淡，苔白等一系列症状，这叫做阴胜则阳病，指的是阴气过剩，寒湿过生，损伤机体的阳的功能的减退，出现阳虚的症状，这两句话，有时候大家比较难理解主要指这两个意思。

今天就和大家讲到这里，后面还有阴阳偏衰，我们先和大家讲到这里，实际上这内容相当于复习了，后面讲到气机的表现也和大家讲过，就是把里面的内容再复习一次，这个内容病机的表现，在日常生活中可能接受的比较少，也是比较困惑的，我们讲得少一点，一个星期两次的课程，能希望大家去温习，理解学习和运用去辨别，今天我们就上到这里。

注：本课程是2016年中医基础班课程内容，由中医医师佳明主讲，基础班班委辽宁明岩，成都梅泉，南宁黄迎梅，厦门林枝，南宁马奥丁，内蒙李志华，湖南瑞华，济南赵小静，东莞郭菊花，江门陈留笑，河北孙春娥，深圳巧娟，珠海罗夕，江西彭志英，厦门陈君玉，哈尔滨雪婷，全体班委完成，感谢每个人，谢谢你们。