六经辨证与经方使用思路
记录丨医记743
01
作者：刘敏
摘要：从古至今，伤寒论的经方思想始终为历代医家所推崇，章太炎曾言：中医胜于西医者，大抵以《伤寒论》独甚！
近年来国策重视发展中医，使经方热热势不减，说明经方在临床运用中疗效确切。
然仍有部分中医人提出疑惑，何为经方？为何读不懂《伤寒杂病论》？
胡希恕先生作为一代经方大师，对经方体系的发掘和梳理为后辈形成来一整套简便、清晰、明了、可学的经方运用体系。
我的规培导师—钦州市中医医院脑病科林佳明副主任医师为传承经方多次远赴徐州胡希恕传承工作室学习，学成归来后立志成为一代经方传人，为传承经方做出了不懈努力。
经三年临床跟师及整理摘录导师的讲座笔记，希将导师临床经验记录成文，为传承经方正本清源，为提升中医服务能力不懈努力！
关键词：六经 经方 方证 胡希恕
何为六经与经方？现代经方大师胡希恕有个很重要的观点：《伤寒论》六经来自八纲，并非《黄帝内经》经络脏腑概念。
胡老进一步提出《伤寒论》并非根据《黄帝内经》六经，而是张仲景依据《汤液经法》、《神农本草经》发展而来。
《伤寒论》、《黄帝内经》是最优秀的两部中医经典，分属中医两个不同体系而有所长，很难有机结合。
经方是指一个医学理论体系，《伤寒论》、《金匮要略》中的方是经方之方药，用其方不用经方理论不能称之为经方。
六经问诊及辨证思路
六经辨证首要为抓住主证，在询问病史中还需要问六经的主症，这样可以对病人病情有更好的掌控。
进行六经归属，多纲辨证。
众多纷杂的症状，如何抓主证？在一开始对（六经辨证）不是特别熟悉的时候，可以按照太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病提纲驱去详细问诊。
详细的问诊，不是抓主诉的主证，而是抓的六经的主证。比如主诉，肢体乏力多少天，不能辨出它是一个证，辨不出方证，就辨不出六经。
所以辨主诉的主证，还是要回归到详细的六经问诊，我们可以罗列六经问诊问题表.
从太阳病开始问问题，怕冷吗？
恶风吗?
鼻塞流涕吗？
咳嗽吗？
背痛吗？
腰痛吗？
出汗吗？
汗多吗？
然后问少阳病
口干口苦嘛？
胸闷嘛？
心烦吗？
两胁胀满嘛？
想吃东西嘛？
等等。然后再去分辨六经。
有时候孤证不辨，有时候孤证又显得特别有意义，那就是中医所说的四诊合参，需要我们不断的去读《伤寒论》原文，打好基础，不断的训练。
我们可以对六经提纲逐一解读，来更全面了解六经辨证。
太阳病为表阳证，提纲为脉浮、头项强痛而恶寒，阳明病为里阳证，提纲为胃家实。
阳明外证：身热含自出，不恶寒，反恶热。
少阳病为半表半里阳证，提纲为口苦、咽干、目眩。
太阴病为里阴证，提纲为腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。
少阴病为表阴证，提纲为脉微细，但欲寐者。
厥阴病为半表半里阴证，提纲为消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食者吐蛔，下之，利不止。
提纲简短扼要却大有深意，我们可以一一解读。
太阳病的纲领为表阳证，生病时，有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状，就称为太阳病。
感冒、流感、伤寒、瘾疹，一开始发作时，都有这种病症，可按太阳病的方法治疗。
脉浮为脉向外浮出，浅在动脉充血，病后水分和体液增加。
头项强痛为例如感冒时头部血管会绷胀起来。
恶寒为体表的温度升高，加大论与外界气温的差距，故觉风寒来袭的可憎。
人体生病时，正邪交争，位置在表，机体驱集大量体液于上半身机体表面，出汗前的一种症候，欲出汗而没能出汗的病理现象。
那太阳病的中风与伤寒如何区分？
先生认为中风为中者，中于内，病邪深，有汗出，脉浮缓（汗出津液虚损，脉管充盈不满而呈缓）。
伤寒为伤者，伤于外，病邪浅，无汗出，脉浮紧（无汗出，津液无损，脉管充盈）。
风和寒往往同时犯人，临证怎能区分？
不论何种外邪侵犯人体后，正邪相争出现的症状，皆可表现为中风或表现为伤寒，这才是临床实际。
胡希恕先生对中风、伤寒的注解强调依症状反应，而不是依据受哪种邪气。
阳明病为里热证，有胃家实或者阳明外证，即无论什么病有胃家实或者阳明外证，都叫做阳明病。
治则为里实应当攻、当下，里热而不实应清热，如白虎汤。攻下的条件为潮热、谵语、燥屎。
少阳病为半表半里阳证，其四大主证分别为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕（伤寒论96条）。
说明伤感、中风五六日，半表半里，寒热交替出现，胸胁两个腔间，邪气结之。
热郁于胸腹腔间，头昏昏然不欲饮食。热波及心脏故心烦，热激动肠胃中的里水，故呕。
少阳外连于表，内连于里，主持枢机，其气游走于上中下三焦，发病后可波及表里、内外。
太阴病腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。
治宜温里补虚、生津液、养血利水。
少阴是表阴证，是在太阳表证的基础上，伴有正气不足的表现，故脉微细，但欲寐，少阴的第二特征是无热恶寒。
机体体制虚衰，或老年气血俱衰，当外邪来犯时无力与邪气抗争，邪很快传里，不能驱集大量体液于体表进行抗争，故无发热而只恶寒的一种病理状态。
因气血津液不足，故脉应之微细，精气不足，但欲寐。治宜温阳强壮发汗。
如桂枝汤类方证、葱姜解表类方证、麻黄汤类方证等。
厥阴病表现为上热下寒，虚实夹杂，病位在半表半里阴证。
厥阴病上虚下寒，寒乘虚以上迫，因感气上撞心，心中疼热的自觉证，蛔迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。
寒在半表半里本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴里证而下利不止。
治厥阴病主用和法，和解半表半里，强壮温下清上。
代表方证为柴胡桂姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤等。
经方使用思路
一、表不解在脑梗中运用思路
如果病人合并有表证，在临床中比较多见的是发病时间比较长，在病房里面容易出现这种表证，感冒、发烧、上呼吸道感染之类的。
在脑梗过程中出现的表证，如果里证不是很典型或不是很明显时，我们可以集中力量先解表，比如小青龙汤、麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等。
先解表，表解以后，再来治疗中风这个症候。
如果一开始就有表证，比较常见脊髓炎、脊髓病变的患者，或一些格林巴利综合征的患者,其有上呼吸道感染病史。
这个时候辨证有表证，舌质淡，苔白腻，脉沉细，考虑有太阴，即太阳太阴合并，我们可以用小续命汤，或者是《古今录验》续命汤。
二、瘀血在脑梗中的思考
瘀血一直以来也是我们在临床中不断探讨的一个问题，很多人认为瘀血是贯穿脑梗的整个过程，实际上我们学了经方以后，回过头来看的话，其实不一定是这样子。
很多病人虽然从西医角度来说，其为血管的闭塞，斑块的脱落，栓子的形成等，我们就认为他是瘀血。
实际上从中医的角度来说，这类病人的原因有可能是太阴，即有可能他是阳虚的原因所引起的。
所以我们也要纠正以前的认识，还是从临床的证候上面去把握。
有症状的表现，就可以判断有瘀，如果没有的话，我们可能不一定考虑就是有瘀血。
我们学习经方以后，再重新认识这个问题。
以前我们治疗这种脑梗，常用丹参、全蝎、地龙、桃仁红花等活血化瘀药物治疗，贯穿始终，疗效也不好。
所以应根据患者证候的反应。综合舌脉去看。
经方几乎是高效方，方虽少，但一张方后即提示一种病机，且理法方法药俱全。
所以学经方不单是学方，也可以领会疾病的病机和发展演变，且经方便于学习、总结和提高。
反复应用经方、体会经方，可以深入领会辨证论治的精神实质，有利于举一反三。
总而言之，经方医学作为中医体系的重要组成部分，在长期的临床验证中，具有方证对应易学、疗效确切、治疗费用廉价等优势。
老师长期招收中医学习传承班、开办基层经方讲座、线上线下讨论经方等多种方式结合去传承经方。
在林师的带领下，我们必将为天地立医者仁心，为往圣继经方绝学，共传经方文化，共创健康中国！
愿你飞向向往的生活
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。