『金匮验案』金匮名医验案：厚朴麻黄汤

厚朴麻黄汤【方药】厚朴五两(15克) 麻黄四两(12克) 石膏如鸡子大(45克)杏仁半升(9克)半夏半升(9克) 干姜二两(6克) 细辛二两(6克)小麦一升(18克)五味子半升(9克)【用法】上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，纳诸药，煮取三升，温服一升，日三服(现代用法：水煎至小麦熟，温服)。金匮名医验案精选---泽漆汤【方药】半夏半升(9克) 紫参五两(15克) 泽漆三斤(以东流水五斗，煮取一斗五升)(30克) 生姜五两(15克) 白前五两(15克) 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两(各9克)【用法】上九味，畋咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·八)脉沉者，泽漆汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·九)【解说】厚朴麻黄汤主治饮邪挟热，上迫于肺之证。由于饮邪挟热，犯上充外，导致脉浮之显现。本条叙证过简，以药测证，当有：咳喘气逆，痰声漉漉，胸满烦躁，咽喉不利，倚息不能平卧，或见但头汗出，脉浮苔滑等。厚朴麻黄汤为小青龙加石膏汤之变方，为后者去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、杏仁、小麦而成。其特点是：1.用麻黄配石膏，以发越饮热；2.麻黄不辅桂枝，可见不为解表之用，而为平喘之需；3.去芍药、甘草，以防酸甘敛壅而使饮聚；4.加厚朴、杏仁，且重用厚朴，以增强化饮平喘之力；5.用小麦则有甘草扶正之用，而无甘草敛邪之弊，又可助石膏以除烦热。以方药分析，可知本证“脉浮”并不一定是表证表现，而是本证病势趋向于上、外也。临床上，凡饮热犯肺，或寒饮化热犯肺之咳喘证，皆可使用本方而不必拘泥于表证之有无、脉浮之现否。泽漆汤主治水饮内停，喘咳身肿之证。本方证与厚朴麻黄汤证比较，咳喘虽同，但热邪轻而水邪重，病势向里故见脉沉。故主用泽漆通里以逐水，紫参通利二便，《神农本草经》云：“紫参，……通九窍，利大小便”。余药培土化饮，止咳平喘。本方下趋力猛，因势利导，临床用于水饮充盛之候，其效为优。《金匮要略心典》云：“仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为宜；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为宜，亦因势利导之法也”。【运用】一、咳喘(一)赵守真医案：朱小祥病患咳嗽，恶寒头疼，胸闷气急，口燥烦渴，尿短色黄，脉浮而小弱。据证分析，其由邪侵肌表，寒袭肺经，肺与皮毛相表里，故恶寒而咳；浊痰上泛，冲激于肺，以致气机不利，失于宣化，故胸满气促；燥渴者，则为内有郁热，津液不布，因之饮水自救；又痰积中焦，水不运化，上下隔阻，三焦决渎无权，故小便黄短；脉浮则属外邪未解，小弱则因营血亏损，显示脏气之不足，如此寒热错杂内外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降浊升清之大法，因处以《金匮》厚朴麻黄汤。其方麻、石合用，不惟功擅辛凉解表，而且祛痰力巨；朴、杏宽中定喘，辅麻、石以成功；姜、辛、味温肺敛气，功具开阖；半夏降逆散气，调理中焦之湿痰；尤妙在小麦一味补正，斡旋其间，相辅相需，以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛，石膏之凉，干姜之温，小麦之补而混淆杂乱目之。药服3剂，喘满得平，外邪解，烦渴止。再2剂，诸恙如失。(《治验回忆录}1962：29~30)按语：本案辨证甚精，分析甚详，可谓入木三分，值得效法。二、咳喘(肺源性心脏病)(二)海崇熙医案：张某某，女，72岁，1987年10月25日诊。患慢性支气管炎伴肺气肿10年，素日气短，劳则作喘。旬日前，贪食肥厚，复勉强作劳，遂扰动宿疾，咳痰肿满，气急息迫，某医院诊为肺原性心脏病，于西药治疗一周罔效。刻诊：面晦紫虚肿，咳逆气促，鼻张抬肩，膈膨胀，不能平卧，痰涎壅盛，‘咯吐不爽，心慌不宁，颈静脉怒张，肝肋沿下3cm伴明显压痛，剑突下上腹部动悸可见，下肢呈凹陷性水肿，小便不利，大便数日未行。唇青紫，口干不欲饮，舌质紫黯，苔白厚，脉沉有结象。辨属痰饮潴留，胸阳阻遏，气滞血瘀，肺病累心。治宜开结降逆，决壅逐水。拟泽漆汤原方：泽漆30g，紫菀、白前、生姜各15g，半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各10g。5剂，煎服。二诊：药后诸症明显好转，泻下粘浊物甚多，脉转缓，续予原方5剂。三诊：咳平喘宁，肿消痰却，肝大缩回，小便通利，纳谷馨，改拟金水六君煎调理，连进月余，病情稳定。经询访，年内未再反复。(国医论坛1991；<3>：14)按语：本例虽年高气衰，然由内伤饮食，引动伏邪，浊饮迫肺，酿成邪实标急之候，故以泽漆汤首应其急。本方虽为逐水之剂，但实具敦土生金之妙。邪却后，以金水六君煎善后，俾土生金，金生水，肺脾肾三脏根本得固，故获长治久安之效。三、哮喘(支气管哮喘)海崇熙医案：陈某某，女，22岁，工人，1984年1月16日诊。有支气管哮喘史12年，常反复发作，冬令尤频。一周前，婆媳口角，火气浮动，宿痰暴涌，服解痉剂及激素类西药，症未缓解，故迎余往诊。履未及室，痰呜呼吼声先入耳，俟入内诊察，见唇面青灰，额汗若洗，抬肩滚肚，胸廓膨隆，喘促气急，睛突口张，时而吹呼，时而咳唾，痛苦万状，舌质紫，苔滑白，脉中取滑而重按促。辨证为胸有壅塞之气，膈有潜蓄之痰，气痰相搏，聚结息道，酿成“痰栓”。此哮喘危急之候，不速治将成痰厥窒息。治当涤痰降逆，宣肺缓急。方拟泽漆汤倍半夏：泽漆30g，姜半夏20g，紫菀、白前、生姜各15g，桂枝、黄芩、党参、炙甘草各10g。3剂，水煎服。二诊：痰势衰退，喘促缓和，胸膈稍宽，夜能俯寐，效不更方，续进3剂。三诊：痰喘诸症已缓，寝食如常，拟苏子降气汤加生晒参，嘱每周服5剂，连服10周。后随访1年，未再反复。(国医论坛1991；(3))按语：痰为百病之源，肺系疾患多与痰密切相关。本例痰浊内伏，留于肺俞，结为“宿根”，七情六淫，一有触犯，旋即发作。泽漆汤倍半夏，开结逐饮，温肺化痰，以磅礴之势直捣巢臼，故缓急之效立著。后以苏子降气汤加人参，燮理三焦气机，息道调顺，津液流通，气反其宅，脾肺肾三脏各司其要，故愈后不复发作。【补注】《脉经·卷二》：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”《千金要方·咳嗽门》：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方”。“夫上气，其脉沉者，泽 漆汤主之”。以上所载为旧文，可补《金匮》之不足。