醉里伤寒医案**十一：桂枝芍药知母汤治疗腰突案
患者多年的腰痛病史，曾多次反复发作，平素以**，中成药治疗，效果尚可。两天前于安化的工地上劳累而发痛。发病后，不能站立，痛如刀绞，租车回益阳老家请我上门诊治。（患者为本人姨父）。当时看完后，给予**，火罐治疗，并开以小活络丸与舒筋丸。治疗两天，无进展，患者依旧痛得晚上睡不了觉，无法起床上厕所。
10月18日，我建议患者服中药治疗。患者同意。
刻诊：形体中等，表情痛苦，自诉腰痛剧烈，咳嗽，喷嚏都会疼痛加剧。微恶寒，无发热，无明显汗出，口淡乏味，口不渴，饮水一般，小便微黄，大便两日未解，平时正常，日一次。腰痛以脊柱中间与腰部右侧为重，并伴右侧臀部，大腿，小腿疼痛，以腿侧面与后面为重，右侧下肢与足指麻木感。患者时时申吟，不能坐起与行走，时侧卧，时仰卧，时倦卧。腰3 、4 、5 椎体间压痛，右侧腰部压痛明显，沿膀胱经位置沿下有明显压痛。西医直腿抬高试验，加强试验皆阳性。二十多年前因胃穿孔行胃大部切除术，至今仍偶有胃痛。曾车祸有肋骨骨折史，早几年CT诊断为腰突。舌质淡红，苔黄微厚，脉弦有力。
处方日期:2013-10-18 处方诊断:腰突（少阴阳明合病 ）
处方：桂枝芍药知母汤加狗脊（生）
Rp:
桂枝 40克 知母 40克 生附子 10克
防风 40克 赤芍 30克 白术 50克
麻黄 20克 狗脊 90克 炙甘草 20克
生姜50克（自备切片）
中药共取 3 副 日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服
当时在用生附子量的问题上斟酌再三，那个时候正在看恩师刘志杰先生的书，恩师经验是五克起量，无效再加。由于病情严重，且又是亲戚，所以就大胆一试，首次用到了十克。
10月19日自己骑着摩托车来我诊所为其孙子买感冒药。当时我都不敢相信。问其什么时候能起床的，言服药后第二天早上就起床了，还搓了两三个小时麻将。问其喝药后有什么不适没有，言没什么感觉。但效果很神哦。
10月20日复诊，疼痛有些反复，但不影响活动，行走如常。无口渴心烦，口舌麻木等症状。原方三付，并把附子加到12克。
10月23日，过来言基本正常，让我开点成药给他，要出去工地做事。处以小活络丸5盒。并嘱其避免体重力劳作。多休息。
现已近两年，其间有小的反复，但通过休息后多能缓解。今日（2015年6月17日）电话又回访一次，问及情况，言近段时间没有痛过。
杏林求知
舌质淡红，苔黄微厚，脉弦有力。
我怎么看你这个方子都偏热，难道是热因热用，请楼主谈谈病因病机。疗效太 ...这个病人辨证用药的关键就在这一点微黄的舌苔上，如果不是这点微黄的舌苔，有点阳明热象，我真不会考虑这个方子，那就可能考虑麻黄附子细辛汤，或是桂枝附子汤或是白术附子汤了。这个热象有知母，芍药足够应对的。知母苦寒，芍药酸苦而凉。桂枝芍药知母汤对治的病机是寒热错杂之证，以寒为主，夹有热象。可以说是一个典型的续命类方子或是厥阴类方。
一草堂
生附子6克须煎2小时。用于痹症生附子超量，抢救休克，生附子30克都可以，治痹症黑附子温经散寒最好，回阳救 ...用了麻黄桂枝枝不一定会发汗，注意方中麻黄桂枝剂量比。另外，我想问前辈对附子了解多少，黑附子是怎样炮制的您考证过没有？黑附子先得用胆巴炮制，再染色。有的附子不中毒，引起了胆巴中毒了。这个我曾经用15克白附片有两病人出了反应，但用5克生附子没有出现过反应。
无热恶寒发于阴，患者恶寒无热，属于少阴的表证，四肢关节皆属于表。患者痛证可以看成一种少阴的表证。所以可以考虑麻黄附子细辛汤或是麻黄附子甘草汤。小便微黄，大便两日未解，舌苔微黄，这个属于阳明热。桂枝芍药知母汤也可以算是麻黄附子类方的变方。配伍巧妙之处就是加了知母与芍药。毕竟有阳明的热象在，所以没有用细辛，如果虚寒重的话，是可以考虑加细辛四两的。