陈潮祖讲授真武汤运用心法（三）：阳虚水湿阻滞医案

编者按：此为前文陈潮祖讲授真武汤运用心法（一）陈潮祖讲授真武汤心法（二）续篇

陈潮祖：肾阳虚了，就可以出现：肾阳虚不能化气；肾阳虚不能化血；肾阳虚不能化津；肾阳虚不能化精。就可能出现这四种基本病理改变。

第一，阳虚不能化气。

详见真武汤心法（二）

第二，阳虚不能化血。 

使用真武汤是治疗不了的。骨髓是具有造血功能的，肾主骨生髓，但真武汤却解决不了这个问题。(陈老以医案说明)

医案：杨某，女，再生障碍性贫血，血色素只有3克多，而且一个月须输一次血。当时予以真武汤加人参鹿茸等治疗。药后血色素能升到8克多，也会有三四个月不输血，也行。但是这个不算治好，因为只要一停药，隔上三五天不吃药，人又不行了。前后治疗一年多，计算起来，附片吃了四十多斤，人参吃了十斤。后因输血感染了肝炎病毒，发展成黄疸型肝炎。此如“双斧伐枯树”，最后不治身亡。

通过上案，故言“阳虚不能化血”的情况，真武汤是不能治的。

第三、阳虚不能化津。

这是这个方治疗的重点。

阳气虚衰以后，不能蒸腾气化，从而水液停聚，不能化为生理性的津液，而成为1.痰2.饮3.水4.湿 这四大类病理性的产物。从临床上看，治疗这四类病理产物，都可以使用真武汤。

阳虚不能化津表现的临床证象主要是水液失调，具体有如下几种情况

1. 水湿停聚阻滞

如小便不利或不通，湿滞体表表现出的酸、软、重、痛和水气凌心表现出的心悸、怔忡，犯于肺的咳嗽、气喘及壅闭五官七窍的水液阻滞的病症。

【医案】阳虚湿郁-癃闭案

肖某，男，56岁。1991年10月5日，以小便排泄困难，前来吾师（陈老）处就诊。

自述:4年前即出现小便排解不利，小腹膨胀而排解细 小，冲击无力，每次小解需费时数分钟，且有逐渐加重之趋势。 曾投某中医师处求治，连续服用木通、前仁、茯苓、泽泻类药数十剂，初服尚有一定疗效，久则效果不显，且停药即发。近月 来症状加重尤为迅速，时有点滴不下之症情发生，每发必导尿而后安。

问诊：小便不利时即手脚发胀，自觉皮肤绷紧，关节屈伸不利，余无所苦；望诊：眼睑浮肿，目下隆起如卧蚕，舌淡胖有齿痕；切诊：六脉细缓无力。

诊断：癃闭。

辨证：肾阳虚衰，水湿郁滞。

治法：温阳利水。

方药：真武汤。

熟附片30g（先煎60分钟）炒白术20g 茯苓30g 生姜 30g 白芍30g

上方水煎服，1日1剂，连服3剂。

二诊：前方1剂未尽，尿量大增，服3剂，精神、脉象好转，小便通畅，但仍觉排尿乏力。原方生姜易干姜15g，白芍减至15g，加红参10g、川牛膝10g、台乌5g，连服10余剂，精神倍增，排尿正常。

讨论：

[1]本案前期治疗是典型的阳虚而纯用通利，虽可取快一时，久则有愈利阳气愈伤之弊。

[2]治水之法，当发汗与利小便并重，故初诊重用生姜， 欲借其辛散以开宣肺气。二诊时肺气已宣，小便已畅，但元气未复，故加人参以补益元气。本病大多病程较长，阳虚水停、水停气滞，气滞血瘀，是本病基本病理过程，故加牛膝、台乌行气活血，去旧生新，以助其康复。

【医案】阳虚湿阻-眩晕案

刘某，女，74岁。1993年2月27日，以患高血压6年，就诊于吾师（陈老）。

自述：家族并无高血压病史，六年前夏天，自觉头昏脑胀，初以为感受暑热所致，未十分留心，自购桑叶、菊花泡水喝，不仅毫无好转，且日渐加重，竟至头胀而痛，举止漂浮，急去区医院诊治，门诊病历记录血压：190/135mmHg，诊为高血压，从此长期服用罗布麻叶片、天麻定眩丸等药，无法中断，停药即血压升高，旧病复发。问诊：口淡，便溏，长期腰部软胀而痛，耳鸣心悸；望诊：形丰面白，舌胖苔润；切诊：六脉弦缓。

诊断：眩晕。

辨证：阳虚湿阻。治法：温阳利湿。方药：真武汤加味。

干姜15g白术15g白芍15g茯苓30g川牛膝20g泽泻20g桂枝10g制附子30g先煎60分钟上方水煎服，1日1剂，服2剂，昼尿大增，夜尿反减少，眩晕消除，测得血压150/90mmHg，而且自觉精神清爽，四肢轻健有力。吾师嘱其2日1剂，再进10剂。追访半年，未再复发。

宋兴按：

[1]本病初发之时，患者已年近六七，阳气衰于内而膜腠津气不化，又时当夏令，暑热逼蒸于外而膜腠津气膨胀，压迫脉管，发为高血压。阳虚是本，暑热是标。治当温阳行水，解暑化浊，而非单纯血管扩张类降压药所能根治，今虽岁历六载，其阳虚的基本病理只有加重而无改变，故治疗仍当以温阳化气行水为主，非真武汤难以胜任。方中加桂枝以通阳化气，加泽泻以助利水之功，加川牛膝以导其血气下行，故收效更著。

[2]以膜腠津气不化，脉管壁夹层浊阴潴留，压迫脉管而解释阳虚型高血压之病理。实吾师（陈老）之首创，形象、深刻，很有说服力。

[3]血压升高，是现象而不是本质，更不完全是阳气亢盛，不得一味清降潜镇。火热逼迫者有之，阴虚阳亢者有之，阳虚湿遏者亦有之。当辨证求因，审因论治。

【医案】宋兴-阳虚耳聋案

刘某，男，47岁。1991年11月23日，以两耳听力下降进行性加重2个月，前来就诊。

自述：两耳听力逐渐下降，呈进行性加重，原因不明。经西医专科检查无特殊发现，逐投中医治疗。先后更医数人，服蒿芩清胆汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤若干无效，且有愈治愈聋之势，心甚惶恐。

问诊：素无大病，唯长期腰膝乏力，劳则遗泄，大便解如羊屎状；望诊：貌清瘦而目黯，神委顿而言怯；舌淡胖，苔厚腻而黄；切诊：六脉细数，余无特殊。

诊断：耳聋。

辨证：阳虚窍闭。

治法：温阳益气开窍。

方药：真武汤化裁。

白芍20g 茯苓20g 干姜15g 人参15g 北细辛3g 炒白术15g 制附片30g（先煎1小时）

上方水煎服，1日1剂，连服5剂。服1剂，舌苔减退十之六七，大便颗粒增大如鸽卵，腰软顿除。2剂未尽，至午，耳内“噗”然声动，听力恢复，大便球解如驴粪。服至5剂尽，自觉听力恢复正常，二便一如常人。

宋兴按：

本病属肾阳虚衰之证，其人貌清目黯，神萎言怯俱 是本元亏虚之象；舌淡胖、脉细数，皆为阳气不足之本质表现; 舌苔厚腻而黄，是阳虚运化不力，内生湿浊蕴结，久郁化生浮热之征，而非六淫之邪所致；腰为肾府，以其强弱，可测肾之盈亏，长期乏力，正是衰怯之象；“肾者作强之官”，劳则遗泄，更证其虚不耐劳，封藏职能脆弱；大便球解，是阳虚水凝不化，水冻舟停所致。

本病大虚而有实状，稍有疏忽，便真相迷失，故前医一误再误，使正气愈益耗损，越治越聋。肾开窍于耳，邪阻机窍，肾气欲通无由，可致耳聋；肾气虚衰，上达无力，亦可致耳聋；实则当以开泄为治，虚则当以补益建功，是不用通而通意存焉。

未完待续。

编辑｜袁韬

整理｜李筠、李海铨