《陈潮祖医案精解》——眩晕（七）

于某，女，65岁，2009年5月6日初诊。

患者头晕2个月余，每于下午2点左右发作，眩晕，头胀，头顶眼眶鼻梁均胀，自述有“高血压”病史，胃纳可，二便调，下肢冷，舌淡胖，苔薄，脉浮，平素睡眠差，不喜冷饮。

陈老诊断为眩晕，病机为风邪上扰，阳气上升，浊阴不降，治宜疏风散邪，柔肝缓急，利水泄浊，取川芎茶调散与桂枝加葛根汤加减。

处方：

川芎 20g     荆芥 15g     防风 15g

白芷 10g     细辛  6 g     羌活 10 g

甘草 10g     桂枝 10g     白芍 10 g

泽泻 20g     滑石 15g     辛夷 20g

葛根 30g     白术 20g     法半夏 15g

生姜 15g     大枣 15g     川木通 10g

水煎服，1日1剂，连服6剂

5月15日二诊：眩晕大减，继续服用上方，去辛夷加白晒参20g。服5剂后，病获痊愈。

【侍诊心得】 风邪外袭，上犯头目，风邪稽留，入于经隧而脉络挛急，障碍头部气血运行，以致头晕头胀，头顶眼眶鼻梁均胀；头为诸阳之会，阳气上升，津随气升，阻于头部脉络亦致头晕头胀。阳气升多于降，阳气不达下肢则下肢冷。平素失眠而胃口好，非胃不和引起，而是湿浊阻于三焦，阳不入阴的缘故。长期血压高乃是阳气上升太过，气机升降失调所致。

头晕无论内外因素皆可用川芎茶调散加减，此方配入三阳经祛风药，其中川芎治少阳、厥阴经头痛（两侧头痛或头顶痛），羌活治太阳经头痛（后头痛牵连项部) ，白芷治阳明经头痛（前额痛）；细辛治疗少阴经头痛，再伍薄荷、荆芥、防风辛散上行，疏散上部风邪，加强三味主药之疏风止痛能力。总之，风邪得散，津血通调，筋脉得舒，则头胀眩晕可除。

本案乃外邪侵袭太阳经脉，致头面受邪，津血不利，筋脉收引痉挛导致头晕目眩等症，治须祛风通络解痉，故合桂枝加葛根汤以柔肝缓急。加木通、滑石和泽泻一是兼顾湿滞之患，导湿下行，给邪以出路，以消头目眩晕肿胀。二是考虑到四川地区湿气重，用药当“天人相应”。三是取三药渗利下行之药势，既控制阳气之上升，又制诸风药之过于升散，使升中有降。

【按语】

(1) 本案辨证风邪上扰，阳气上升，浊阴不降的依据是眩晕，头胀，头顶眼眶鼻梁均胀，舌淡胖，苔薄，脉浮。

(2) 患者自觉天旋地转为眩，头内瞬息不觉为晕。病在厥阴心包膜络，属于肝系筋脉弛张失常。筋膜弛张失常，则与外感内伤导致气血水津升降虚滞相关，其中尤以筋膜受津气阻滞最为常见。所谓无痰不作眩，则因此证痰饮水湿上干清阳，蒙蔽心包机制最为多见，就其病性而言，寒热虚实皆有。临床所见，肝经湿热上壅，头痛晕胀，有之，龙胆泻肝汤、温胆汤、蒿芩清胆汤、滚痰丸等，即为此设；水饮上逆，成为眩晕，有之，五苓散、泽泻汤和真武汤类，即为此设。

上述两种机制，均为痰饮水湿从其少阳三焦腠理上干脑膜所致。除此之外，肾水亏损，肝经膜络失濡，阴虚阳亢，气血升多于降，肝风内动，血充于脑，头目眩晕，有之，镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等，特为此设；阳气下陷，脉中血随气降，气血无以上荣膜络，成为眩晕，亦常有之，补中益气汤、益气升压汤即为此设。综上所述，眩晕机制，病变本质均为气血津液升降虚滞异常以致脑外膜络弛张异常。此案患者，属于外感风邪，筋脉挛急，水湿阻滞，乃变法也。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》