内分泌五大临床危象及处理方法！

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患者发生这几种危象该怎么办？一文读懂内分泌五大危象及其临床处理！

垂体危象

诱因：

各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等。

临床表现：

1.高热型（>40℃）；

2.低温型（<30℃）；

3.低血糖型；

4.低血压、循环虚脱型；

5.水中毒型；

6.混合型。

各种类型可伴有相应的症状，突出表现为高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷；也可出现皮肤苍白及干燥、低血压、低体温、黏液性浮肿、心动过缓等。

临床处理：

1.补充葡萄糖、纠正水和电解质紊乱：以50％葡萄糖40~80ml静脉注射，继以5%葡萄糖盐水持续静滴；严重低钠者需予高浓度氯化钠溶液。

2.补充糖皮质激素：氢化可的松50~100mg，q6h（每六小时一次），静脉滴注；每日用量：200~300mg。

3.去除诱因：积极抗感染、纠正休克等。

4.慎用镇静药、安眠药、麻醉剂、中枢神经抑制剂及降糖药。

5.低体温患者应用毛毯保温，并在使用糖皮质激素后予小剂量甲状腺激素。

肾上腺危象

诱因：

感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断糖皮质激素治疗等。

临床表现：

1.多数患者出现发热，体温可达40°C，偶有患者出现严重的低体温；

2.食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛；

3.脱水、直立性低血压、低血容量休克、心动过速、四肢厥冷，严重时可有烦躁不安、谵妄、昏迷；

4.低血糖、低血钠等。

临床处理：

1.去除诱因、治疗原发病。

2.补充液体：第一个24h补充5%葡萄糖盐水2000~3000ml，同时纠正电解质紊乱。

3.补充糖皮质激素：

• 立即静脉注射氢化可的松100mg，以后100mg，静脉滴注，q6h，24h共补400mg；

• 第2、3天减量至300mg/d，分次静脉滴注；

• 随病情好转，继续减量至200mg/d；继而减量至100mg/d；

• 呕吐症状停止后可开始进食的患者，可改为口服；

• 病情稳定后在4~7d减量至维持量。

4.补充盐皮质激素：如用氢化可的松后，血压仍不能回升、或者伴有低钠血症，可予口服氟氢可的松0.05~0.20mg/d。

5.对症治疗：降温、给氧，伴有低血糖症状时可静脉注射高渗葡萄糖。

甲状腺功能亢进危象

诱因：

感染、手术、创伤、精神刺激、应激、停用抗甲状腺药物、I131治疗、使用胺碘酮或含碘造影剂等

临床表现：

1.原有症状体征明显加重；

2.高热或过高热（一般体温超过39℃），同时有大汗；

3.心动过速（140次/min以上）或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速；

4.烦躁、焦虑不安、谵妄；

5.恶心、呕吐、腹泻；严重者可有心衰、休克、昏迷。 

临床处理：

1.去除诱因。

2.抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU），首次600mg口服或经胃管注入，继之200mg q8h（每8小时一次）治疗。

3.碘剂：复方碘溶液5滴，q6h（服用PTU1小时后使用），或碘化钠1g溶于500ml液体中，静脉滴注，1~3g/d；一般用3~7d后可停药。

4.β受体阻滞剂：普萘洛尔20~80mg每4~6小时口服；应注意心功能不全或心脏传导阻滞、支气管哮喘等禁忌证患者不可用。

5.糖皮质激素：氢化可的松首剂300mg静脉滴注，继以100mg q8h 静脉滴注；也可用地塞米松治疗。

6.对上述治疗不满意时可以采用血液透析、腹膜透析、血浆置换等方法。

7.对症治疗：吸氧、镇静、降温（避免用乙酰水杨酸类）等。

甲状腺功能减退危象

（粘液性水肿昏迷）

诱因：

感染（占35%）、外伤、手术、心肌梗死、心衰、脑血管意外等，寒冷、低体温也会引起甲减危象。

临床表现：

1.低体温、低血压、低血糖（三低）、呼吸减慢、心动过缓、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失；

2.嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷；

3.低血钠和水中毒。

临床处理：

1.去除诱因、治疗原发病。

2.补充甲状腺激素：左甲状腺素钠（L-T4）首次200~400ug，以后每日注射1.6ug/kg，患者清醒后改为口服。如无注射剂，可予片剂鼻饲。

3.有条件时，予静脉注射碘塞罗宁（L-T3）首剂5~20ug，后维持量2.5~10ug q8h。

4.氢化可的松静脉滴注，200~400mg/d，患者清醒后逐渐减量。

5.吸氧、保温（避免用电热毯其可致血管扩张，血容量不足）、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气。

6.根据需要进行补液，但是入水量不宜过多，并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等。

高钙危象

临床表现：

1.消化系统：食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐；

2.心血管系统：可引起血压升高、心动过速或心动过缓、QT间期缩短，ST-T段改变，严重时可发生致命性心律失常；

3.神经精神系统：可引起记忆力减退、情绪不稳定、乏力、倦怠、忧郁等；

4.泌尿系统：口干、多饮、多尿、夜尿增多；肾结石、肾功能减退等；

5.骨骼系统：早期可出现骨痛，长期可出现椎体压缩、骨骼畸形，易发生病理性骨折。

临床处理：

1.扩容：每天给予4~6L生理盐水，输液同时密切观察电解质和心功能。

2.利尿：呋塞米40~60mg静脉滴注（避免使用噻嗪类利尿剂），同时适当补充镁和钾。

3.二磷酸盐类：

• 唑来膦酸4mg+100ml液体静脉滴注15min以上；
• 帕米磷酸钠30~60mg+500ml液体静脉滴注4h以上；
• 伊班磷酸钠2~4mg+500ml液体静脉滴注2h以上。

4.降钙素：鲑鱼降钙素用量2~8U/（kg·d）；鳗鱼降钙素0.4~1.6U/（kg·d）皮下或肌内注射，每6~12小时一次。

5.糖皮质激素：短期内可降低血钙，但长期应用反而引起血钙继发性升高，病情紧急可静脉滴注或静脉注射。

6.透析：使用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析，当血钙降至3.25mmol/L以下时相对安全。

7.活动：卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。

参考文献：

[1]肾上腺危象的识别和处理[J].临床内科杂志 2012年第9期

[2]中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志 2007年第10期

[3]成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志 2017年第2期

[4]原发性甲状旁腺功能亢进症[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014年第3期

[5]陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨Yujuan Li

责任编辑丨曹前