黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案：眩晕大汗心悸肢冷案
黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案
作者/梁嘉因
二加龙骨汤出自《小品方》，源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方《小品方》云：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”黄仕沛老师临床常使用此方，多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患，在此选出3则验案并加以阐述。
眩晕大汗心悸肢冷案
何某，男，50岁。初诊日期：2016年8月1日。
患者两个多月来晨起眩晕，以往有一侧耳失聪，有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕，但用药效果不显。每晨起必发作，起则头眩，需慢慢坐起，发则天旋地转，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/min，手足冷，口渴欲饮。发作时，恐怖异常，约半小时后缓解。
诊断：眩晕；辨证：饮证；治法：利水除饮定悸。方以《金匮》泽泻汤加桂枝，泽泻用120g。
二诊（8月10日）：晨起仍发作，大汗出，手足冷，心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸。处方：龙骨（先煎）60g，牡蛎（先煎）60g，桂枝45g，白芍20g，熟附子（先煎)25g，白薇30g，泽泻120g，炙甘草20g，大枣20g，吴茱萸10g，生姜20g。
三诊（8月15日）：眩晕已减大半，情况稳定，无欲吐，仍汗出。上方加山茱萸30g。
四诊（8月19日）：晨起略有眩晕，但较以前好转。汗出已减，效不更方。
复诊（9月10日）：诸症悉除。
按：初诊时以泽泻汤加桂枝而眩晕未止，后黄师着眼于患者大汗出、心慌心悸，改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸而诸症悉除。患者心慌心悸须重用桂枝，除桂枝重用之外，黄师亦加泽泻并重用之以止晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”其中泽泻用五两，重用方可，此为黄师用药特点之一。
4.讨论
4.1应用二加龙骨汤不应除桂
黄师在应用二加龙骨汤时一般加桂枝，缘二加龙骨汤是桂枝加龙骨牡蛎汤之变方，此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，桂枝在此方作用举足轻重，无去桂枝的道理也。正如曹颖甫在《经方实验录》中所言“营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止”。
桂枝与龙骨牡蛎相辅相成，陈伯坛于《读过金匮卷十九·汉张仲景卒病论卷二》云“龙骨乃首出之神，牡蛎象河图之画，长沙用以配桂枝。总六气之化元者桂枝也，得桂枝则六经之回绕若周环。萃五行之精髓者龙牡也，得龙牡则五脏之安固如磐石。桂枝有坤德，阳中之阳，胎息于桂枝。龙牡属天产，阳中之阴，返本于龙牡，其敛抑虚火虚风犹余事，乃万举万当之神剂就，宜守服之与虚劳相终始”。同时二加龙骨汤又可见桂枝加附子汤的衍方，因此桂枝在二加龙骨汤中不可或缺。
陈修园于《金匮要略浅注》中谓“盖以桂枝性生发，非阴虚火亢者宜。况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴，附子之辛热导火，亦是养阴……究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓人神”。
陈氏之评述似有不妥，第一，陈氏认为桂枝“性生发，非阴虚火亢者宜”，因而应去除，此方并非用于阴虚火旺，而为阳虚而致虚火出现浮热，唐容川亦评曰“修园注此是阴虚，误人不浅”；
第二，白薇清浮热，附子温阳而引火归元，此二药“亦是养阴”亦说不通。《药征》云：“桂枝，主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。”桂枝不但不应去除，若出现“心下悸、气上冲”等桂枝之药征，更应视具体情况而加重桂枝用量。
4.2二加龙骨汤方证特点
二加龙骨汤为桂枝加龙骨牡蛎汤的进阶版，除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”等症状外，还应有“虚羸浮热汗出”其中的部分症状。
羸，《康熙字典》解释为“《说文》：‘瘦也'，“虚羸”指体痩虚弱；“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现。‘汗出’指盗汗、自汗、动则汗出，亦见色汗等。除此之外，前后两方对比，前者多加了附子、白薇。
在仲景用方习惯中可见，加附子一般有“寒”象或多汗的表现，如第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，第68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子汤的第304条“其背恶寒者”和第305条的“手足寒”，第20条“……遂漏不止……桂枝加附子汤主之”。第175条“……汗出短气……甘草附子汤主之”等可推之，患者或见怕冷、四肢冷、背恶寒、多汗、漏汗等症状。
清末广东名医易巨荪认为，二加龙骨汤为引阳入阴法，可退热、止汗，用于少阴病（详见易公著作《集思医案》中用此方的四案）。
4.3白薇药证
白薇首记于《神农本草经》：“白薇一名白幕。一名薇草。一名春草。一名骨草。味苦，平，无毒。治暴中风，身热，肢满，忽忽不知人。狂惑，邪气，寒热，酸疼，温疟洒洒、发作有时。生平原川谷。”《名医别录》载“白薇，味咸，大寒，无毒，主治伤中淋露，下水气，利阴气，益精。”仲景用白薇，主要在“有热、浮热、虚”的情况下使用，如二加龙骨汤的“虚羸浮热汗出”，《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之....有热者，倍白薇……”
陈修园于《金匮要略浅注》中认为二加龙骨汤之白薇“苦寒泻火，即是养阴”。结合《神农本草经》及仲景用法，白薇的作用应为清虚热、浮热更为恰当。现代药理学发现白薇的主要成分白薇素、甾体多糖苷等，具有较好的退热作用，《现代实用中药》记“白薇，用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热，肺结核之骨蒸潮热等，有清凉性滋养之效。”因此现代临床常用之治疗多种发热症，无论虚实。
不少医师发现白薇量大（20g以上）时易致呕等不适，但查药物方书未见白薇致呕吐的记录，有学者报道白薇用量达40~50g时会出现中毒症状：心悸、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、流涎等。黄师用白薇的常用量为30g，未见患者出现恶心呕吐等不适，其所在的广州市越秀区中医院使用的“白薇”为兔耳风，即为白眉草。白眉草来源于菊科毛大丁草属植物毛大丁草Gerberapiloselloidescass的干燥全草，是广东、广西等地的地方习用药材，常用其替代中药白薇。
白薇来源于萝摩科植物白薇CynanchuatratumBge或蔓生白薇CynanchumversicolorBge的干燥根和根茎。有学者研究发现，白眉草与白薇在原植物来源、用药部位、性状、功效均有所不同。白薇为清虚热中药，性寒，味苦、咸，可清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。白眉草其性平、味苦辛，可宣肺止咳、发汗利水、行气活血，主治伤风咳嗽、哮喘、水肿、胀满、小便不通、小儿食积、妇人经闭、跌打损伤、痈疽、疔疮、流注。
二加龙骨汤在临床上治疗滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等多种疾患疗效甚佳，仲景博采众方，从《小品方》中收录于《金匮要略》中，可知此方疗效佳，值得我们学习并掌握其方证、用法。