黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案:眩晕大汗心悸肢冷案

黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案

作者/梁嘉因

二加龙骨汤出自《小品方》,源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩一作目眶痛。发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方《小品方》云:“虚羸浮热汗出者除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤。”黄仕沛老师临床常使用此方,多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患,在此选出3则验案并加以阐述。

眩晕大汗心悸肢冷案

何某,男,50岁。初诊日期:2016年8月1日。

患者两个多月来晨起眩晕,以往有一侧耳失聪,有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕,但用药效果不显。每晨起必发作,起则头眩,需慢慢坐起,发则天旋地转,伴大汗出,泛泛欲吐,心慌心悸,心率110次/min,手足冷,口渴欲饮。发作时,恐怖异常,约半小时后缓解。

诊断:眩晕;辨证:饮证;治法:利水除饮定悸。方以《金匮》泽泻汤加桂枝,泽泻用120g。

二诊(8月10日):晨起仍发作,大汗出,手足冷,心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸。处方:龙骨(先煎)60g,牡蛎(先煎)60g,桂枝45g,白芍20g,熟附子(先煎)25g,白薇30g,泽泻120g,炙甘草20g,大枣20g,吴茱萸10g,生姜20g。

三诊(8月15日):眩晕已减大半,情况稳定,无欲吐,仍汗出。上方加山茱萸30g。

四诊(8月19日):晨起略有眩晕,但较以前好转。汗出已减,效不更方。

复诊(9月10日):诸症悉除。

按:初诊时以泽泻汤加桂枝而眩晕未止,后黄师着眼于患者大汗出、心慌心悸,改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸而诸症悉除。患者心慌心悸须重用桂枝,除桂枝重用之外,黄师亦加泽泻并重用之以止晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”其中泽泻用五两,重用方可,此为黄师用药特点之一。

4.讨论

4.1应用二加龙骨汤不应除桂

黄师在应用二加龙骨汤时一般加桂枝,缘二加龙骨汤是桂枝加龙骨牡蛎汤之变方,此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下,桂枝在此方作用举足轻重,无去桂枝的道理也。正如曹颖甫在《经方实验录》中所言“营病而卫不病,亦为卫不与营和,故用桂枝汤本方,以和营卫二气,加龙骨牡蛎以收外浮之阳,故盗汗可止”。

桂枝与龙骨牡蛎相辅相成,陈伯坛于《读过金匮卷十九·汉张仲景卒病论卷二》云“龙骨乃首出之神,牡蛎象河图之画,长沙用以配桂枝。总六气之化元者桂枝也,得桂枝则六经之回绕若周环。萃五行之精髓者龙牡也,得龙牡则五脏之安固如磐石。桂枝有坤德,阳中之阳,胎息于桂枝。龙牡属天产,阳中之阴,返本于龙牡,其敛抑虚火虚风犹余事,乃万举万当之神剂就,宜守服之与虚劳相终始”。同时二加龙骨汤又可见桂枝加附子汤的衍方,因此桂枝在二加龙骨汤中不可或缺。

陈修园于《金匮要略浅注》中谓“盖以桂枝性生发,非阴虚火亢者宜。况此证之汗,因虚阳鼓之而外溢,必得白薇之苦寒泻火,即是养阴,附子之辛热导火,亦是养阴……究之偏于阴虚者宜此,否则原方及小建中等方,阴阳并理,面面周到,可谓人神”。

陈氏之评述似有不妥,第一,陈氏认为桂枝“性生发,非阴虚火亢者宜”,因而应去除,此方并非用于阴虚火旺,而为阳虚而致虚火出现浮热,唐容川亦评曰“修园注此是阴虚,误人不浅”;

第二,白薇清浮热,附子温阳而引火归元,此二药“亦是养阴”亦说不通。《药征》云:“桂枝,主治冲逆也,旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。”桂枝不但不应去除,若出现“心下悸、气上冲”等桂枝之药征,更应视具体情况而加重桂枝用量。

4.2二加龙骨汤方证特点

二加龙骨汤为桂枝加龙骨牡蛎汤的进阶版,除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”等症状外,还应有“虚羸浮热汗出”其中的部分症状。

羸,《康熙字典》解释为“《说文》:‘瘦也',“虚羸”指体痩虚弱;“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现。‘汗出’指盗汗、自汗、动则汗出,亦见色汗等。除此之外,前后两方对比,前者多加了附子、白薇。

在仲景用方习惯中可见,加附子一般有“寒”象或多汗的表现,如第22条“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”,第68条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”,第155条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”,附子汤的第304条“其背恶寒者”和第305条的“手足寒”,第20条“……遂漏不止……桂枝加附子汤主之”。第175条“……汗出短气……甘草附子汤主之”等可推之,患者或见怕冷、四肢冷、背恶寒、多汗、漏汗等症状。

清末广东名医易巨荪认为,二加龙骨汤为引阳入阴法,可退热、止汗,用于少阴病(详见易公著作《集思医案》中用此方的四案)。

4.3白薇药证

白薇首记于《神农本草经》:“白薇一名白幕。一名薇草。一名春草。一名骨草。味苦,平,无毒。治暴中风,身热,肢满,忽忽不知人。狂惑,邪气,寒热,酸疼,温疟洒洒、发作有时。生平原川谷。”《名医别录》载“白薇,味咸,大寒,无毒,主治伤中淋露,下水气,利阴气,益精。”仲景用白薇,主要在“有热、浮热、虚”的情况下使用,如二加龙骨汤的“虚羸浮热汗出”,《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》曰:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之....有热者,倍白薇……”

陈修园于《金匮要略浅注》中认为二加龙骨汤之白薇“苦寒泻火,即是养阴”。结合《神农本草经》及仲景用法,白薇的作用应为清虚热、浮热更为恰当。现代药理学发现白薇的主要成分白薇素、甾体多糖苷等,具有较好的退热作用,《现代实用中药》记“白薇,用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热,肺结核之骨蒸潮热等,有清凉性滋养之效。”因此现代临床常用之治疗多种发热症,无论虚实。

不少医师发现白薇量大(20g以上)时易致呕等不适,但查药物方书未见白薇致呕吐的记录,有学者报道白薇用量达40~50g时会出现中毒症状:心悸、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、流涎等。黄师用白薇的常用量为30g,未见患者出现恶心呕吐等不适,其所在的广州市越秀区中医院使用的“白薇”为兔耳风,即为白眉草。白眉草来源于菊科毛大丁草属植物毛大丁草Gerberapiloselloidescass的干燥全草,是广东、广西等地的地方习用药材,常用其替代中药白薇。

白薇来源于萝摩科植物白薇CynanchuatratumBge或蔓生白薇CynanchumversicolorBge的干燥根和根茎。有学者研究发现,白眉草与白薇在原植物来源、用药部位、性状、功效均有所不同。白薇为清虚热中药,性寒,味苦、咸,可清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。白眉草其性平、味苦辛,可宣肺止咳、发汗利水、行气活血,主治伤风咳嗽、哮喘、水肿、胀满、小便不通、小儿食积、妇人经闭、跌打损伤、痈疽、疔疮、流注。

二加龙骨汤在临床上治疗滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等多种疾患疗效甚佳,仲景博采众方,从《小品方》中收录于《金匮要略》中,可知此方疗效佳,值得我们学习并掌握其方证、用法。

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