肺结节真的可以一消了之？「消融治疗」可以替代外科手术吗？
随着大众健康意识的提高以及CT检查的普及，越来越多的肺结节被检出。很多患者纠结于：发现了肺结节是该观察还是手术？「消融治疗」为患者提供了一个新的选择。
那么，是否发现了肺结节就需要做「消融治疗」呢？什么样的肺结节能做呢？《看呼吸》专访了上海交通大学附属胸科医院呼吸与危重症医学科主任医师、介入呼吸病亚专科主任、呼吸内镜中心主任孙加源，对「消融治疗」进行了深入地解析。
消融治疗能否替代外科手术？
消融治疗后肿瘤去了哪里？
「消融治疗」是一种局部微创治疗手段，可能很多人疑惑：「消融治疗」和外科手术相比有何不同呢？
「消融治疗跟外科手术最大的区别是肿瘤还在，外科手术是将肿瘤摘除，而消融治疗是在各种影像技术的引导下，用一根针，将不同物理手段产生的热能、超低温传递至肿瘤组织内，把肿瘤在原位直接灭活。肿瘤还在，但已经是一个死肿瘤，本身已不具备任何活性，也就无法发挥任何作用了。」孙加源主任介绍，消融治疗后，已经死亡的肿瘤虽然还在，但在消融治疗的初期因为炎症反应，病灶可能会变大，之后随着炎症反应消退，病灶体积会逐渐缩小，形成空洞或者纤维化等情况。
可能有患者会担心，如果做消融治疗会对病灶周围产生影响吗？比如，会把肿瘤周围的正常组织一起切掉吗？会影响肺功能吗？
孙加源主任用上图切草莓蛋糕来比喻外科手术治疗和消融治疗的区别。
如果草莓是一个肿瘤，外科手术相当于用刀把草莓切掉，而消融治疗则是用筷子把草莓在原位拿掉。因此，消融治疗是一种局部的治疗手段，在消融时是有一个安全边界的，即要消掉病灶周围0.5cm-1cm的正常肺组织，连带范围很小，不会影响正常肺功能。
如果用射箭比喻，完全消融的范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5cm-1.0cm的正常肺组织。
一句话概括，消融治疗的优势：安全、有效、微创。
良性结节能否消融治疗？
不一样的肺结节消融治疗目的也不同！
目前，通过CT筛查出的肺结节90%以上都是良性的，但即使良性，很多患者也希望摘除或者消灭掉病灶。那么，良性肺结节可以做消融治疗吗？
对此，孙加源主任表示，不推荐对良性肺结节进行消融治疗，在消融治疗前应获取组织标本以明确肺结节性质。如若肺结节明显怀疑恶性，可同步进行活检和消融治疗。对一些术后新发、多原发，病理或者影像学随访等高度怀疑的恶性肺结节，在医患双方充分沟通后，在患者不耐受或不愿意手术的情况下，在签署知情同意书情况下，可以考虑接受消融治疗。
那么，什么样的肺部结节可以做消融治疗呢？
「根据治疗的目的，分根治性消融和姑息性消融两种，这两种分别适应不同的情况，要辨证对待。」孙加源主任表示，除了考虑肺部肿瘤的情况外，还要结合患者的年龄、身体基础疾病情况、后续可选治疗手段等来达到不同的治疗目的。
> 根治性消融：是指通过消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈和延长生存的目的。对于≤3cm的肺部肿瘤，无淋巴结转移也没有远处转移，即早期肺癌，消融治疗作为一个外科手术替代方法，可以获得和手术类似的治疗效果，获得根治性治疗的机会。
此目的适用于以下几种情况：
① 患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；
② 拒绝行手术切除；
③ 其他局部治疗复发后的单发病灶（如放疗后）；
④ 原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移；
⑤ 单肺肿瘤（各种原因导致一侧肺缺如）；
⑥ 多原发肺癌，肿瘤最大径≤3cm，且无其他部位的转移病灶。
国外研究报道，对于不超过2cm、磨玻璃成分为主的外周型肺结节，在保证足够切缘（即安全边界0.5cm-1cm的情况下），亚肺叶切除有接近100%的5年无复发生存率，因此理论上消融治疗也能获得类似的效果。
> 姑息性消融：治疗的目的在于最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，或者配合其他治疗起到克服耐药和增加疗效的作用。
此目的适用于以下几种情况：
① 肿瘤最大径>5cm或肺多发的转移病灶，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。
② 周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发；
③ 肿瘤侵犯肋骨或脊柱椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，达到止痛效果。
消融治疗对于肺癌早期和中晚期的不同
一句话概括，根治性消融适合于早期肺癌患者，可以达到局部根治的效果。而对于中晚期肺癌，则适合姑息性消融，减轻肿瘤负荷，克服耐药，改善生活质量，起到联合治疗的目的。
除此之外，尽管与手术相比，消融治疗是相对安全的，但下列等情况行消融治疗时发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊决定能否行消融治疗，及采用何种消融方式、途径、和治疗的时机。
①病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。
②严重的肺纤维化，或者其他肺部疾病导致肺功能较差不能耐受消融手术者。
③有严重出血倾向、血小板小于50×10^9/L和不能纠正的凝血功能障碍者。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。
④消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。
⑤有严重合并症、免疫功能低下、肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（>38.5℃）者。
⑥有广泛肺外转移，预期生存<3个月者。
⑦美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）生活质量评分≧3分。
肺癌消融术途径分两种
具体选择要根据结节位置
很多患者有疑虑，消融技术既然是微创，怎么做呢？
孙加源主任介绍，外科手术是用刀，消融治疗用的是一根针。这根针怎么从体外到达肺部病灶位置？目前临床上开展比较多的有两种途径。
如上图所示，最上面的是从里面走的，专业上叫经支气管消融；下面一种是从外面往里的，即经胸壁消融。
- 经支气管消融：
- 经胸壁消融：
临床上针对病灶的具体位置选择适合的消融途径。如果把人体的肺比喻成一棵倒置的大树，枝繁叶茂。如果肺结节长在靠近里面的树梢上，靠近中央的位置，和支气管有关联的就选择经支气管途径比较好。如果结节贴近胸膜，从里往外走就绕远了，这时选择经胸壁的为宜。孙加源主任说，不管哪种途径都有其适应症，要具体问题具体分析，但两种途径有其各自的优劣。
小结：消融治疗两种常用途径的区别
经胸壁消融，该技术成熟，操作直接，但易受呼吸运动影响，需多次调整穿刺针的方向。同时，因为肺本身是一个含气的器官，经胸壁穿刺就如同用针扎气球一样，容易引起气胸、出血等并发症。而经支气管消融是最近几年来发展起来的新技术，因其经自然腔道进行，安全性较高，但目前尚缺乏大样本临床研究数据。
不管选择哪种消融途径，最终目的是要到达肿瘤病灶处，然后用物理的手段把肿瘤在原位灭活。那么，有哪些物理手段可以灭活肿瘤呢？哪种风险最小？灭活后的肿瘤还会再复发吗？消融治疗后如何追踪复查呢？下周《看呼吸》会继续连载孙加源主任的专访，敬请期待。
本文完