许润三：诊治多囊卵巢综合症的经验
一、对多囊卵巢综合征的认识
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以内分泌紊乱为主，多种代谢异常导致的临床综合征。病程较长，病因复杂，治疗难度大，见效缓慢，故属于中医的疑难病症。
(一)肾虚为本，痰湿为表，虚实夹杂是PCOS的主要发病机制
“经本于肾”，“经水出诸肾”。都说明了肾在月经潮与否中所占据着重要的地位。许老在妇科病证的调治中，也非常强调肾的功能，非常重视补肾法的应用。
PCOS主要证候是闭经，常伴有肥胖，许老认为主要病源于肾虚。治疗上要通过补肾调经，达到调整卵巢功能，促进排卵，恢复正常月经的目的。至于肥胖，中医辨证虽多属于痰湿内停，但单纯的痰湿内停是不足以引起闭经的，必须在有肾虚的前提下，方可导致PCOS的发生。而肾虚可因患者体质的不同，或以肾气虚为主，或以肾阳虚为主。痰湿既可以是在肾虚基础上的病理产物，又可以是致病的因素。故PCOS的病机是肾虚为本，夹有痰湿的虚实兼杂证。
（二）补肾更重视温补肾阳以治本
许老认为，PCOS的患者虽以肾虚为本，但更多的是以肾阳不足为主。故选方用药偏以温补肾阳，温化痰湿。因阳气属于人体的生发之气，是人体功能活动的原动力。阳气充沛，气血调达，人的机能活动才能得以正常运行。而具体到女性，也只有阳气旺盛，其月经、生育功能才能正常。反之，若阳气虚衰，除可出现人体的机能衰退，还可引起因虚致瘀、因虚致痰、因虚致湿的病理产物的生成。故温补肾阳之法，在治疗PCOS的中显得尤为重要。
二、辨证分型
许老临证将PCOS分为以下三个证型辨治。
1.肾虚痰湿型
肾主生殖，为先天之本。先天禀赋不足，或房事失度，损伤肾气，肾虚，不能温阳化水，水湿凝聚，化为痰湿。痰湿阻滞于胞宫胞脉，故致经闭不行、不孕。症见婚久不孕，经期延后或闭经，月经量少，色淡黯，质黏腻，形体肥胖，或晨起咽中有痰，难咯出，腰骶酸痛乏力，下肢肿胀，畏寒怕冷，食欲不佳，大便溏稀，或不爽，舌质淡，边有齿痕、苔白腻，脉沉细。
2.脾肾阳虚型
肾为先天之本，脾为后天之本。若摄生不慎，感受寒邪，或房劳过度，或饮食劳倦，损伤脾肾阳气，冲任虚寒，故致闭经、不孕。症见婚后不孕，月经后期，量少，色淡，质稀，面色不华，精神疲惫，形寒肢冷，带下清稀如水，纳差便溏，夜尿频，舌质淡，苔白润，脉沉细无力。
3.肝经湿热型
肝主疏泄，藏精血，性喜条达。若七情不遂，疏泄失常，肝郁化热，横克脾土，脾失健运，水湿内生，湿热蕴结，阻滞冲任，故致月经紊乱、不孕。症见婚后难孕，月经紊乱，或经闭不行，或经血非时而下，淋漓不净，色黯红，质稠，形体壮实，毛发浓密，面部，或背部痤疮明显，心烦易怒，胸胁胀痛，口苦口干，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
三、用药特点
中药治疗方面，许老各证型均配以相应的处方。
1.肾虚痰湿型
方药：鹿角霜饮
方药组成：鹿角霜15g 续断30g 菟丝子30g 巴戟天10g 当归10g 赤芍15g 白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳壳15g 益母草15g
方中鹿角霜温肾助阳，通络祛痰；续断、菟丝子、巴戟天补益肾气；当归、赤芍养血活血；白芥子、制南星温化痰湿；羌活理气通络；枳壳、益母草理气活血通经。
临证加减：若患者肥胖，大便不爽或秘结者，加荷叶15g、生山楂15g消壅去脂；若患者四肢肿胀明显者，加生黄芪30g、茯苓50g、泽泻10g益气健脾利水。
2.脾肾阳虚型
方药：温补脾肾调周方
方药组成：淫羊藿15g 仙茅6g 紫河车10g 枸杞子15g 女贞子15g 生黄芪30g 当归10g 白芍15g 香附10g 益母草15g
方中淫羊藿、仙茅温补肾阳以补先天；紫河车、枸杞子、女贞子滋补肾精；生黄芪、生山药健脾益气；当归、白芍养血调经；香附、益母草理气活血通经。
临证加减：若患者形寒肢冷明显者，加桂枝以温经散寒；若小腹冷痛者，加艾叶、乌药以暖宫止痛；若大便溏泄甚者，加补骨脂、炒白术以温肾健脾止泻。
3.肝经湿热型
方药：丹栀逍遥散加减
方药组成：丹皮10g 栀子3g 柴胡10g 当归15g 赤白芍各15g 茯苓30g 生白术30g 黄精20g 女贞子30g 生何首乌25g 龙胆草6g 生牛膝15g
方中丹皮、栀子、龙胆草清泻肝经湿热；当归、赤白芍养血活血调经；茯苓、白术健脾利湿；黄精、女贞子、生何首乌补益肝肾以调经之本；生牛膝活血通经，引诸药下行。
临证加减：若痤疮明显者，加生薏苡仁30g、苦参10g；若胰岛素抵抗者，加丹参30g、黄连2g；大便秘结者，加桃仁15g、大黄6g。
另外，在选方用药上，温补肾阳之品，许老喜用二仙及巴戟天。二仙，即仙茅、淫羊藿，二药禀性辛温，专壮肾阳；巴戟天，温而不燥，补阳之中又具补阴之性，许老认为三药合用可大补肾阳，以促使下丘脑一垂体一卵巢轴功能的恢复。滋补肾阴，许老首选血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶，二药补肾填精，以促进子宫发育。此外菟丝子、黄精、女贞子、制何首乌、枸杞子也是许老常用的补肾益气助阳的药物。补脾之品，许老擅用生黄芪。许老认为生黄芪味甘、性温，是一味最常用的补气药，且补气之中能升提清阳，还有行滞之功，故生黄芪补中能升，补中能降，一药多功。祛痰之品，许老喜用白芥子、制南星、清半夏。许老认为，PCOS患者的痰邪为患属于湿痰，故选用的白芥子、制南星、清半夏都具有温化痰湿的功效。但是祛痰只是治其标，更要结合患者的具体证候，或补肾祛痰、或健脾祛痰。PCOS的患者若面部痤疮明显，形体壮实、多毛便秘为主，当以疏肝清利湿热为主，但是还应佐以补肾。
典型病例
病例1：程某，女，32岁。2008年3月7日初诊。
患者月经17岁初潮，第1次月经后即停经半年，后行经一次，以后不能自行来月经。2005年至2007年分别在外院用倍美力加安宫黄体酮做人工周期3次，每次均做3个月，用药期间月经规律，量多，带经7天。但停药后则闭经。Lmp:2007年12月5日，系肌注黄体酮3天后来潮。现已3个月未行经，白带很少，晨起喉中有痰，色白，难咯出，下肢肿胀不适，食纳正常，大便不爽，日1～2次。舌质正常，苔白腻，脉沉细。近1年体重增加12kg。尿妊娠试验阴性。2007年12月8日性激素测定：E2:123.10pmol/L，FSH:6.3mIU/ml，LH:15.3mIU/ml，T:2.9nmol/L，PRL:304.00mIU/L；5天前盆腔B超：子宫偏小，内膜厚9mm，双侧卵巢增大，呈多囊样改变。
中医诊断：月经后期；西医诊断：多囊卵巢综合征
辨证：肾虚痰湿，冲任阻滞。
治法：温肾助阳，化痰通经。
处方：栝蒌根散加味。
桂枝15g 桃仁10g 䗪虫10g 赤白芍各15g 天花粉15g 生牛膝10g 淫羊藿15g 7剂，水煎服。
治疗10天后，月经来潮，量偏少，色正常，痛经不明显，带经5天干净。月经干净后以鹿角霜饮为基础方。
处方：鹿角霜15g 续断30g 菟丝子30g 黄精20g 当归10g 赤芍15g白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳壳15g 益母草15g 连服30天。
患者月经未潮，但自觉白带增多，轻度小腹不适，初诊方去牛膝、淫羊藿，加当归10g、制香附10g、益母草15g，7付，8天后月经来潮，量较上次增多，有血块，经行第一天腹痛明显，带经8天净。月经干净后再服鹿角霜饮。如此治疗4个月后，体重每月减3kg，月经开始恢复正常。周期37～42天一行，量色正常，轻度痛经。
病例2：束某，女，23岁。2009年5月20日初诊。
患者 12岁月经初潮，初潮后5年内月经规律。17岁时因高考，学习紧张，情绪波动大，易焦虑烦躁，月经开始不规律，或经闭不行数月，或经血非时而下，量时多时少，淋漓不断，色黯红，质黏，有血块，未行系统的检查和治疗。现阴道流血18天，色鲜红，量多少不定，近2天有增多的趋势，血块不多，无腹痛。面部及后背痤疮明显，色红，脓头明显，形体壮实，烦躁易怒，口渴口苦，大便干结，3～4天1次。舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。辅助检查：5天前查性激素：E2:101.10pmol/L，FSH:4.5mIU/ml，LH:16.9mIU/ml，T:2.78nmol/L，PRL:124.00mIU/L；盆腔B超：子宫53 mm ×35 mm ×32mm，内膜4mm，左卵巢39 mm×25mm，右卵巢37 mm ×28mm，左侧卵巢每切面卵泡数目12个，右侧卵巢每切面卵泡数目10个。
中医诊断：崩漏；西医诊断：多囊卵巢综合征
辨证：肝经湿热证。
治法：清利肝胆湿热，调经固冲。
处方：犀角地黄汤加味。
水牛角粉15g（包煎） 丹皮10g 赤芍30g 生地25g 茜草10g 乌贼骨30g 5剂，水煎服。
服药4天阴道出血干净。面部痤疮减轻，大便通畅，每日1～2次。月经干净后以丹栀逍遥散加减。
处方：丹皮10g 栀子3g 柴胡6g 当归15g 赤白芍各30g 茯苓30g 生白术30g 淫羊藿30g 生地黄20g 女贞子30g 丹参30g 皂角刺10g 益母草15g
化裁治疗6个月后，月经周期35～45天，量色正常，带经6天净。面部及后背痤疮明显改善。2010年3月因先兆流产在门诊保胎治疗，2010年10月剖宫产一男婴。
按语
PCOS属妇科的疑难杂症。由于本病系不排卵或稀发排卵，故临床表现既可见闭经，也可见崩漏。辨证上许老认为无论是经闭不行，还是经血淋漓不尽，均源于肾虚。结合PCOS的症状特点，如闭经、肥胖、多毛、痤疮等，中医辨证除以肾虚为本外，还可兼痰湿、脾虚、肝经湿热证。其中肾虚痰湿证在临床上最为多见。许老认为痰湿为标，它既可以是有形之邪，如患者有喉中痰多，色白，难咯出；也可以是无形之痰，如患者肥胖等。
治疗上许老提出应牢牢抓住“肾虚” 这一主线，或补肾以除痰；或补肾以健脾；或清利肝胆湿热，佐以补肾。同时还要参照西医学的检查手段，根据患者的具体情况，或先治其标，再治其本；或标本兼治，或攻补兼施。如病例1患者，初潮迟，月经一直稀发，形体肥胖，晨起喉中痰多，辨证属于肾虚痰湿证，当以补肾祛痰，但由于患者3月未行经，B超示子宫内膜偏厚，许老认为当因势利导，促其内膜脱落，使月经来潮，故选用栝蒌根散加味，活血通经，转经后施以鹿角霜饮。病例2表现为阴道流血不止，量多少不定，故当止血为先，用犀角地黄汤加味。血止后，再以丹栀逍遥散加减清利肝胆湿热为主，佐以补肾治其本。
治疗中许老指出要注意观察患者服药后的反应，及时调整治疗大法。闭经的患者多数表现为白带少，无腹痛。若服药期间出现白带增多，小腹坠痛，往往是药物奏效的反应，预示着月经即将来潮，此时，应因势利导，加用活血通经之品，促使月经来潮。
PCOS属于疑难杂症，病情复杂多变，一法一方难以获效。需中衷参西，仔细分辨，只有辨证准确，用药精当，方可获效。
国医大师许润三在运用经方治疗妇科病证的临证思路有以下特点。
一为辨病、辨证与辨症状相结合。临床可根据患者的具体情况，灵活应用“证病结合”，或“无证从病、无病从证”及“舍证从病、舍病从证”等取舍方法，沟通两者对疾病本质的认识，进而达到提高疗效的目的。
二为临证视患者年龄、有无生育方法、避孕方法、月经、是否决定手术等具体情况调整治疗方案。如围绝经期子宫肌瘤患者，治疗重点不在活血化瘀、软坚消癥，而在促使其经断，缓解症状为主。
三为注重调理冲任。冲任失调是妇科疾病的重要病机特点。许润三治疗妇科病首重肾、肝、脾三脏，尤以重视从肾论治，而肾为冲任之本。许润三的经验方“调冲方”补肾疏肝，调经促孕，是调理冲任的基本方，在治疗盆腔炎性疾病后遗症、妇科癥瘕等疾病中也常配合补肾调冲药。
四为主张衷中参西，中主西随，西为中用。对于中医临床医生来讲，应尽可能多地了解和掌握西医学知识，将原属西医学的辨病指标转化为具有中医特色的辨证指标，不仅可提高辨证的客观性和准确性，而且还给传统的辨证思维方式以新的思路。
临证处方特色
许润三的处方秉承经方特点，主次分明，量小而力专，每张处方基本为12～16味药。许润三处方用药偏温通，寒凉之品较为少用。
许润三处方用药喜结合血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、阿胶等，这些药归于奇经八脉，长于滋补精血、化瘀通络，调理冲任，诊治妇科疾病疗效较好。
中医药治疗妇科疑难杂症的疗程较长，许润三在治疗过程中非常注重脾胃的功能，如果治疗过程中出现胃脘疼痛，甚至泛酸，纳差等症状，常暂停原有方案，改用参橘煎、理中丸、藿朴夏苓汤等调理脾胃，待症状缓解，再继续原有方案治疗，这样有助于药物吸收和提高疗效。
1慢性盆腔炎的西医病理概念，及其中医诊治存在的主要问题
盆腔炎是盆腔内生殖器官，及盆腔周围结缔组织，以及盆腔腹膜等炎症性病变的总称。而其中的慢性盆腔炎是妇科的常见病、多发病。
一
据报道，因下腹及腰痛就诊者约占妇科门诊人数的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。
国外统计资料表明，15～19岁妇女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34岁妇女的发病率为14％。
本病的临床表现主要是长期反复发作的下腹部或腰骶部疼痛、白带增多、月经失调和痛经等，相当一部分患者因本病导致输卵管堵塞而不孕。
此外，文献报道，妇科炎症是异位妊娠发生率明显升高的直接原因。因此本病严重地影响了广大妇女的工作和生活质量。
二
在西医学的概念上，所谓的慢性盆腔炎的“炎性”病理改变会呈现组织充血、水肿，纤维组织增生、增厚和粘连等，此时患病部位多无病原体的繁殖和活动，故对抗生素治疗不敏感。
由于慢性盆腔炎病程日久，迁延难愈，且常反复发作，可导致患者神经衰弱，精神抑郁，影响其工作和日常生活。
西医采用理疗的方法治疗慢性盆腔炎只能暂时缓解症，往往在劳累、经期、性生活或生气后又复发，故目前西医尚无理想疗法。
三
许老认为中医药治疗中也存在一定的问题，比较突出的有两点。
其一，在治法上，目前以清热解毒中药为大法治疗慢性盆腔炎，并不是非常符合中医诊治该病的精神；
其二，市场上非常多的非处方中成药物，也是拟用清热解毒药组方，如此日久，则必会带来负效应，对中医诊治该病造成很坏的影响。
因此深入研究和探讨中医药治疗慢性盆腔炎的病因病机，对于切实提高疗效具有重要的现实意义，而对于慢性盆腔炎之“炎”字的中医探讨，对中医临床诊治该病形成良好的思维模式有非常积极的意义。
02
慢性盆腔炎不是“炎”，
瘀血阻滞冲任为其主要病机
急、慢性炎症治法不同。
凡急性炎症，大家的习惯思维多用清热解毒药，如典型代表方剂五味消毒饮，以金银花、蒲公英、紫花地丁等药物清热解毒为主治疗。
但是对于慢性炎症，也存在着许多中医大夫一听有“炎”字，则习惯性地在处方中加入清热解毒药物，以为“炎”即是中医的“毒”。
殊不知，实际上患慢性炎症的病人多数存在阳气不足，无力伐邪，也就是说存在人体修补恢复功能不足的客观情况。此时，若一味清热解毒，则邪不去而真元愈伤，反而助邪，导致药到病不除的情况。
在此问题上，许老有独到的认识，即慢性盆腔炎在辨病的基础上，仔细辨证最为要务，而不是一味的清热解毒才能治疗炎症。
只有这样对症下药，慢性炎症才能迎刃而解，取得显著疗效。
一
许老认为，盆腔炎多为经期、产后或盆腔手术后调摄不当，气血失调，不慎感染湿热邪毒，热入血室，瘀阻冲任引起。
根据不同的临床表现可分为急性与慢性两种。
急性盆腔炎中医辨证为冲任瘀热证，治以清热解毒利湿、理气活血通络为主，药用柴胡、枳实、赤芍、甘草、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、红花、土茯苓等。
如有包块，加三棱、莪术；
痛甚加血竭；
带下量多，加黄柏、萆薢。
即急性炎症的治疗确实需要考虑“炎”及“毒”的存在。
二
而慢性盆腔炎则不然，其发生及其病机需要更细微的认识和思考。
慢性盆腔炎的发生，多由于患者宫腔手术后病菌上行感染，治疗不及时或不彻底所致。
疼痛症状为主要临床表现，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛经等，妇科检查则往往发现宫体固定或触痛，附件增粗或厚且触痛，甚至形成盆腔包块（癥瘕）。
中医虽无慢性盆腔炎的病名记载，但在“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”、“癥瘕”等病证中多有论述。
其病机，细究应该考虑如下：
女性胞宫、胞脉等重要脏器位于人体下焦，冲任督带通过经脉与五脏六腑相联系，以获取精微营养，借以完成胞宫、胞脉的孕育活动。
当病邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫、胞脉时，势必使胞脉之气血运行受阻，进而瘀滞不通，最终导致“瘀血”的产生。
“不通则痛”，发为痛证这一主要症候。
瘀血一方面是病理产物，另一方面也是导致慢性盆腔炎下腹疼痛诸症发生的重要发病机制。
三
综观慢性盆腔炎的临床表现，除了气血运行受阻，不通或不畅而导致的小腹、少腹等冲任经脉循行部位的疼痛外，还可有冲任脉之重要功能失调的表现，如月经不调、婚久不孕，甚则异位妊娠等。
从现代解剖学来看，女性盆腔内2～3条静脉伴随一条同名动脉循行，大静脉干之间有较大的吻合支形成众多静脉丛，且生殖系统的静脉丛又与膀胱、直肠的静脉丛相通。
这种丰富复杂的循环特点是盆腔器官完成其功能所必备的结构，同时也为盆腔“瘀血”的形成提供了病理条件，尤其当盆腔感染发生时，盆腔组织充血水肿，盆腔静脉血流更加缓慢，最终导致瘀滞的产生。
有相当多的中医药研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流变学改变，即血液处于浓、黏、滞、凝的状态。
所以，无论是运用中医理论对本病的发生与发展所作出的病机分析，还是根据现代医学生理病理知识进行研究，“瘀血阻滞冲任胞脉”都是慢性盆腔炎的重要中医病机。
此时的“毒”则退居到次要，甚至不存在的地位。
03
辨证论治是治疗慢性盆腔炎的根本
既然慢性盆腔炎以瘀血阻滞冲任为根本病机，那么“血实者宜决之”。故化瘀祛滞，消除冲任胞脉气血运行的阻碍，应是治疗本病始终遵循的基本法则。
但许老认为，血属阴，赖气推动，故温药有助于推动血行，消散瘀血。
也有相当多的中药药理研究显示：以温经活血化瘀药组方的中药治疗慢性盆腔炎的疗效优于对照组。
因此，在确立了温经活血化瘀为本证治疗的“主要法则”后，许老认为应遵循中医辨证施治的理论，依据患者病程之长短久暂、体质之虚实强弱、所感病邪之寒热盛衰，相应地在温化瘀血的基础上，运用理气、祛湿、益气、养血或佐以清热等法，使遭致破坏的生理功能得以恢复，最终恢复“阴平阳秘”的生理状态。
因此，慢性盆腔炎既不是单纯的“解毒”，也不是简单的“活血化瘀”的问题。
此时，临证以抓主症作为最重要的办法。
若临床见到下腹胀痛为主，大便干燥，妇科检查未扪及明显包块，则以理气活血温通为主，用四逆散加当归、丹参；
如见到下腹疼痛，腰骶部疼痛，妇科检查扪及包块，则活血消癥散结为主，用桂枝茯苓丸加三棱、莪术等；
如见到下腹部钝痛，白带多，色黄，则祛湿活血为主，用薏苡附子败酱散加味；
如见到下腹部隐痛，腰酸软，疲乏无力，则益气养血活血，用小建中汤加味。
在治疗过程中，许老坚决主张慢性炎症慎用凉药以防伤及肠胃，但如患者伴有低热，腹痛较为严重，妇科检查压痛明显，适当增加1～2味清热解毒药物于处方中，服用时间应掌握中病即止的原则，而不宜长期服用。
04
慢性盆腔炎需要综合治疗
慢性盆腔炎往往由于病程较长，反复发作，缠绵难愈，使临床表现呈现寒热错杂、虚实夹杂等复杂情况，治疗需要较长的时间，至少3个月为1个疗程。
临床上如果只采取单一的口服疗法效果往往不佳，并且还可能因长期口服活血化瘀药物导致脾胃受损。
因此，治疗手段上，许老主张采用综合疗法，多途径给中药，即辨证与辨病确立中药口服处方，同时非经期配合中药灌肠、中药外敷和中药静脉输液。
灌肠、外敷药则采用气味俱厚、温经通络之丹参、透骨草、乳香、没药、红花、皂角刺、桂枝等温通散结，活血化瘀，软化粘连之组织，从直肠局部、腹壁等多途径给药，使药物渗透既能直达病所，又能避免长期口服活血中药对脾胃的损伤。