郝万山讲《伤寒论》：传入阳明临床表现

185 条，“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“本”就是原来，原来是一个太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能够持续出一段时间的汗，那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透了，这叫汗出彻底了，才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻，没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有出透，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，“因”就是“就”， 就转属阳明。
　　什么叫转属？邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属，所以邪气就完全传入阳明。
　　那么传入阳明临床表现是什么，下面就谈这个问题。
　　伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出现里气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而反汗出濈濈然者，反而出现了汗出如流水连绵不断，什么叫濈濈然？就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然，反而出现了汗出如流水连绵不断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经完全转属阳明，因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病，法多汗”。也就是说，阳明病理应当多汗。“法犹理也”，道理我们刚才说了。阳明是里热里实证，里有热里有实必然要逼迫津液外越，因此它理应当是多汗的，而且多汗的本身，也是机体散热的一种表现方式。
　　所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以完全判断这是转属阳明，这一条我们要掌握它这个辨证要点，由无汗变成了汗出如流水连绵不断，这就是转入阳明，这就是辩证要点。所以我们把“汗出濈濈然者，是转属阳明也”这句话，给它划一条横线标志，这是我们应当会背的，它是在临床上辨证的关键。
　　188 条，“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这里用了个转系，转属和转系是一样还是不一样？注家说法不一，有的说是一样的，我说是不一样的。传而已尽曰转属，邪气完全属于阳明了；传而未尽曰转系，太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么，其人濈然微汗出，邪入阳明的话就会汗出不断，但它不是汗出如流水而不断，而是什么呢？汗出虽然不断，但它是微汗出。为什么是微汗出？提示了表有邪气，表气不畅，汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住，虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅，表还有邪，所以这才叫转系阳明。
　　下面182 条，阳明病脉证，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这条原文和第180 条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的，这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热，无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。因此阳明的外证就以身热为第一个症状，第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过，说“阳明病，法多汗”，是里热里实逼迫津液外越的表现。
　　每一经病都有它的一个症状特征，像少阳病它容易多呕，喜呕，善呕，这是少阳病的特征。
　　阳明病它的特征就是多汗，所以外证的第二个症状就是汗自出，不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛，在里有热邪所伤，内有所伤必外有所恶，里热盛，所以他就怕热，所以身热，汗自出，不恶寒，反恶热。这既是阳明热证的外在的表现，也是阳明实证的外在的表现，把它作为阳明病的外证，这一条很重要，和“阳明之为病，胃家实是也”同样具有提纲的价值。
　　下面我们看183 条、184条。
　　“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182条说的，182 条不是说“阳明病外证云何？”他说，“身热，汗自出，不恶寒，反恶热。”随后就问，“病有得之一日”，什么病？他接着182 条说，那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶热吗，可是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎么回事？张仲景仍然没有正面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部，它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答“虽得之一日，恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，“即自汗出而恶热也”，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反恶热，是指的里热里实表现于外的特征。
　　接着又问了，184 条，“问曰：恶寒何故自罢？”阳明经表受邪，没有去治疗，这个恶寒为什么就自己好了呢？“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，此为阳明病也。”首先说，经表受寒，不用治疗，恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此为阳明病也”。这是阳明病的特征，阳明为什么会有这样的特征？“阳明居中，主土也”， 阳明在人体最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，主土也，大地上的事物，树高千杖，叶落归根，大地化育了万紫千红的生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以这样的比喻来说“阳明居中，主土也”，它就和地球一样“万物所归，无所复传”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，无所复传，你说地球上的东西，能跑到其它星球上吗，当然我们现在人类有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我们一般传统的思维，地球上的生命最后终究要和地球化在一起，所以仲景那个时候就是说邪入阳明，它就不可能再传其它经，阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部，所以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时间可以是7 天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相关的。“万物所归，无所复传”，所以“始虽恶寒”，开始可以见到怕冷，“二日自止”，你不用治疗，到第二天它一传里，在表没有阳气被寒邪所伤的病机了，所以就不恶寒了，说“此为阳明病也”，这正是阳明病的特征。
　　我们五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所以183 和184 条，我们都不作为一个重点条文来描述，但是大家知道，仲景已经清醒的看到阳明有经表证。
　　186 条，“伤寒三日，阳明脉大。”外感病的第三天，如果邪气是在阳明的话，它的特征是脉出现了大脉，大脉后世医家把它解释成洪大脉，这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多次提到的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑、大而数。
　　以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。
　　以上的条文重要的是“阳明之为病，胃家实是也”，“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，还有“伤寒三日，阳明脉大”，洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉，这是我们必须掌握的条文。
　　下面我们看阳明病本证，原文221 条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这是什么证候，仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热，也就是我们前面多次提到的，主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发热是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。
　　我们在第6 条曾经谈到“风温为病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那个身重就是热邪壅塞经脉的气机，经脉经气不畅，它就出现了身体沉重的这种反应。“寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重”，这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的基本依据，身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪壅塞气机。
　　这样一个阳明经热，看下面的治疗，“若发汗则燥”，如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针，必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑的力量，拿着烧的那么红的针给病人扎，病人是很恐惧的，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。
　　前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少阳病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病，他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。
　　一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状来看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证，那他就是少阳有火。
　　有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，我们中国人有午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马上躺在那儿，午休起来之后嘴特别的干特别的苦，这常常是胃热。
　　苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至多少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这么区别，所以我们一个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。
　　因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦是阳明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最后“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”阳明热在经，里未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦证，它的临床表现和用方是什么？
　　我们休息一会儿再讲。