李赛美：辨治甲状腺经验

李赛美教授辨治甲状腺机能亢进症经验举要

作者/吴彦麒 指导：李赛美

导读：经验与病案并读，本文与下文同参。

李赛美：辨治甲状腺病案

1、学术经验

1.1  情志失调，病机复杂

李教授根据该病临床症状多、发病机理复杂、多脏腑受累的特点，提出情志失调是甲亢发生的前提和反复发作的诱因。肝主疏泄，过度忧郁则肝气郁结，甚则气郁化火，火盛动风，肝风内动；思虑伤脾，脾虚生痰，风火相煽，气火夹痰上逆，阻于颈前肝经循行部位而发此病。气滞则血瘀，气滞、血瘀、痰凝互结颈前，致颈部肿块渐大，病程迁延日久。病久入络，伤及它脏则经久难愈，易于复发。

1.2  分期辨证，动态观察

甲亢病程大约23年不等，关于甲亢的病程，李教授认为，初期：甲亢病在阳明或阳明少阳合病，以阳明热证、多实为主。阳明主燥，邪入阳明多从燥化，甲亢患者往往多因气郁化火，阳热内盛，胆火内炽，伤津耗气。中期：是虚实并见，患者在恶热、烦躁、多汗的基础上有脖子肿大、眼突、口干、眠差或是咽喉有异物感、痰多、舌淡、苔薄白、有齿印，夹瘀斑瘀点等虚实夹杂症状，多为热病耗气伤血，津伤血瘀痰凝所致。后期：病程迁延，久病累及脾肾，导致脾肾两虚，太阴少阴合病，临床表现为痰多，纳呆，乏力，形寒肢冷，月经推迟，量少，或夜尿多，舌淡、苔薄白，脉细滑或沉。

甲亢的病程较长，不同时期有不同的病机特点。李教授结合临床实践，从整体出发，以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，将甲亢分为初期、中期和后期，总结概括出疾病病程发展的特点，并据此分期辨证施治，体现了已病防变的治未病思想。初期多实，以阳明热证为主。中期虚实并见，以痰凝血瘀为主。后期虚中夹实，以脾虚痰凝或肾阳不足为主。

1.3  中西互参，同病异治

在临床实践中，李教授针对不同的分期，选用不同治法与方药，同病异治。初期甲亢 TT3、TT4 指数高时治以清泻阳明之热、肝胃之火，方用白虎加人参汤加减以治邪实；中期治以涤痰化瘀，软坚散结，佐以益气养阴，方用消瘰丸加夏枯草、猫爪草、山慈姑等为基础方加减治疗，并佐以柴胡、白芍等疏肝之品，标本兼治；后期治以疏肝健脾，化痰散结，方用柴芍六君汤或理中汤等加减，以扶助正气，调理善后。

1.4  女性患者，兼顾调经

这与女性的体质、生理特点有关。女性患者多伴月经不调，月经前期乳房胀痛、心情烦躁等不适。针对这种特点，李教授采用在月经前期以疏肝理气养血的逍遥散加减治疗，适当合用二至丸等；在月经期则以养血活血为主，方用桃红四物汤或胶艾四物汤加减。

1.5  甲亢突眼，活血利水

《伤寒论》 太阳病篇蓄水证“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。” “中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”突眼是甲亢常见的并发症，又称为“甲亢性突眼” ，或称“内分泌浸润性眼病” ，是多种因素造成的复杂的眼眶疾病，因眼眶周围细胞浸润、水肿以及结缔组织增生所致。李教授常用五苓散加减治疗眼突，化气利水，健脾祛湿，效果确切。

若女性患者月经不调兼有突眼症状，李教授喜用当归芍药散加减以活血利水。当归芍药散是《金匮要略》 中名方，由芍药、泽泻、川芎、茯苓、白术、当归组成，补血和血，利水渗湿，主治血虚湿停。当归芍药散列于 《妇人妊娠病脉证并治第二十·妊娠腹痛》 中，用以治疗妊娠腹痛；女性患者突眼兼月经不调时，李教授常用此方，不但可以活血化瘀以调月经，同时可活血利水治突眼，经治疗多数患者突眼均有不同程度的缩小，且由于建立了正常月经周期，不少患者因此顺利怀孕，可谓一举两得。

2 用药特色

李教授在运用六经辨证治疗甲亢时，临床上取舍有度，灵活加减。并不拘泥于甲亢多是阳明热证，经方贵在变通。李教授用方时常经方与时方合用，或经方与经方叠合，并不拘泥于一方一证，诊疗处方，多用伤寒方，然金匮方、温病方也在运用之列，或合用，或独用。

李教授认为，甲亢为气滞、痰凝、瘀血壅结颈前，导致颈部肿大，并且脖子大，眼突，均为头面之上，风为百病之长，善行数变，风邪是导致多种疾病发生的重要因素，“六淫”中把风列于第一位。而“头为阳位，风为阳邪” ，头面部更容易被风邪侵犯，故临床多用疏风解表之防风、紫苏叶等药。甲亢病程较长，而病久入络，故治疗时常用玄参、牡蛎、浙贝母、猫爪草、山慈姑等化痰散结，丹参、莪术、三七等活血化瘀，以增强疗效。

失眠的患者需调肝安神，柴胡加龙骨牡蛎汤和解枢机，重镇安神。尤喜用生龙骨、生牡蛎之类，既能重镇安神，又能软坚散结，达到“一药多用”的效果。

在临床上李教授因病、因时施治，发病初期，李教授以自己的甲亢经验方为主；中期虚实夹杂，常在方药上加入莪术、白芥子、山慈姑、猫爪草等活血化痰药，并加强疏肝理气药物，如合欢花、薄荷等，或逍遥散；后期，病情迁延，多累及脾肾，常常脾肾阳虚，多用柴芍六君汤或是理中汤。由于岭南多湿热，也时常用温胆汤或黄连温胆汤加减，重在健脾利湿，补气调中，以求巩固疗效。

本病女性发病率高，临床常有月经推迟，月经量少，甚至闭经现象。李教授提出月经前期以疏肝理气养血的逍遥散并加桃红四物汤加减；月经量少则用胶艾四物汤以温经活血，补血散寒。月经期以当归芍药散主之，李教授用此方疏肝健脾，养血活血，健脾利湿。月经方净，则用六味地黄丸，配以二至丸，以补肝肾固本。

抗甲状腺药物，多有皮疹、药物热、白细胞降低、肝功能损害等不良反应。在使用西药上，李教授运用西药的初始量均为常规量的一半，并配用中药，使患者经治疗后其白细胞、肝功能异常率明显减少。一般患者经治疗1~2疗程后，其甲状腺功能(甲功)五项指标大多恢复正常，抗甲亢药由原来的每次 1片，每天3次，减到每天2次；若甲功指标连续正常2次，患者出现甲状腺肿大与突眼症，李教授会在原用药基础上，加上左甲状腺素片25μg，3天1次，往往对甲状腺肿大有不错的效果：疗程后期西药在减量的基础上辅以中药健脾益气、调补肝肾以巩固疗效；配合调节情志﹑生活有节﹑定期复查均可获满意疗效。