高炜:急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）要点解读
导语
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订。
令人欣慰的是近年来我国也已完成多个STEMI及相关大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善，有了更多来自国人的证据和实践经验。中华医学会心血管病分会及中华心血管病杂志编辑委员会立项修订STEMI指南，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。
第十届中华医学会心血管病分会动脉硬化与冠心病学组组长高炜， 副组长张瑞岩、朱建华、杨丽霞、陈纪言，学组顾问沈卫峰教授等作为核心专家带领学组成员在复习相关资料和研究进展基础上，结合我国具体情况，对2015年“急性STEMI诊断和治疗指南”进行了修订和重新撰写，高润霖院士、韩雅玲院士、葛均波院士、霍勇教授、于波教授等中华医学会心血管病学分会的数十位专家教授参与了多次的讨论。
2019.10.25“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）”全文发表在中华心血管病学杂志2019年第10期， 并配发了沈卫峰教授撰写的“遵循指南，优化急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理”的专家述评。该指南是目前中国心血管界在冠心病，STEMI诊断和治疗领域中的权威专家们共同努力的结晶。
伴随着指南的发布，我们特邀新版指南的通讯作者、北京大学第三医院心内科高炜教授对指南主要内容进行解读与述评。
2019 中国STEMI指南较全面的论述了STEMI的诊断和治疗要点，主要包括：第一部分为诊断和危险分层， 强调STEMI患者管理从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率。建议进行缺血风险和出血风险评估；第二部分着重介绍再灌注治疗，包括治疗策略、PCI、溶栓和CABG。第三部分：住院治疗（药物治疗、特殊临床情况患者的治疗）及并发症处理；第四部分：临床评估、预后判断及长期治疗。强调STEMI患者出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。
下面就2019 中国STEMI指南要点进行解读：
1 心肌梗死的定义
心肌梗死的定义与“第四版心肌梗死全球定义”一致，即指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据[5]，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发生病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
但本指南主要阐述l型心肌梗死的诊断和治疗，即由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 诊断和危险分层
建议STEMI患者管理从首次医疗接触（first medical contact, FMC）开始，早期诊断，早期治疗，应最大限度地提高再灌注效率。应尽量缩短心肌缺血总时间，建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至导丝通过IRA时间的有效手段。
新指南强调对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者需在15~30 min内复查心电图。与既往心电图比较及结合临床情况仔细判断有助于诊断和鉴别诊断。
减少患者自身延误，应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解STEMI的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI患者的预后。
减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC至导丝通过IRA的时间。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图，提前经远程无线系统或微信等将心电图传送到相关医院，并在10 min内确诊。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的延误。院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（包括未确诊，但高度怀疑心肌缺血者），均应尽早通过院前急救系统转运至有胸痛中心的医院接受治疗。
新STEMI指南建议对患者进行缺血风险和出血风险评估，且危险分层是一个连续的过程，应对高危STEMI有足够的认知。
3 再灌注治疗
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉（IRA）仍是当今改善STEMI患者预后的重要措施，再灌注治疗策略选择的重点是如何尽早开通梗死相关血管，实现心肌血供，缩小心梗面积。再灌注治疗时间窗内，发病＜3 h直接PCI与溶栓同效；发病3～12 h直接PCI优于溶栓治疗，优选直接PCI。就有效的心肌再灌注治疗而言，直接PCI是优选的方法，应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI。
新指南对STEMI介入治疗的部分热点问题也给出了建议。（1）合并多支血管病变的STEMI患者直接PCI时尽快开通IRA是临床共识，但是否同时对非IRA病变进行血运重建，则取决于非IRA病变严重程度、供血范围和操作的难易性。非IRA病变PCI时一旦发生严重并发症，则很可能危及患者生命。多支血管病变患者出院前应尽量完全血运重建，有助于改善远期临床预后。（2）直接PCI时不应常规进行冠状动脉内血栓抽吸，但当存在较大血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。（3）直接PCI时无复流的预防重于治疗。
4 抗栓管理
STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。新指南就PCI围术期抗栓治疗、溶栓后患者抗栓治疗、特殊临床情况的抗栓治疗及出院后长期抗栓治疗等均给予了较为详尽的建议，并引用了多个来自中国的研究证据。STEMI患者DAPT的持续时间取决于患者存在的出血风险（建议采用PRECISE－DAPT评分）和缺血风险（采用DAPT评分）。
5 风险评估和长期管理
新指南强调所有STEMI患者都应尽早评估短期风险，包括心肌损伤的程度，再灌注治疗是否成功，LVEF以及是否存在不良心血管事件高风险的临床特征。推荐使用全球急性冠状动脉事件登记（GRACE评分进行风险评估。所有STEMI患者均应在出院前对残余缺血或存活心肌、长期风险进行评估。依据冠状动脉造影、功能学评价或负荷试验评估未完全血运重建患者非梗死相关血管是否需要择期PCI及其治疗时机（同次住院期间或择期）。STEMI患者出院前，应根据风险评估结果制定详细、清晰的出院后随访计划和指导，包括药物治疗的依从性和剂量调整、心脏康复、饮食和心理干预、戒烟计划等。STEMI患者出院后应积极控制心血管危险因素，规范药物治疗，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，改善患者的生活质量和远期预后。
