【案例】经双免疫联合治疗后，肺结核复发！仍获得长期缓解！
小细胞肺癌（SCLC）的特点是增殖能力高，并且在细胞毒治疗后，早期缓解后复发的可能性高。SCLC预后不良，5年生存率仅为7%。SCLC通常与吸烟和随后的高肿瘤突变负担（TMB），以及TP53和视网膜母细胞瘤蛋白（RB）突变有关。尽管传统的基于铂/依托泊苷的化疗通常会导致显著的肿瘤缓解，但长期控制肿瘤却是罕见的。
免疫检查点抑制剂（ICIs）为包括小细胞肺癌（SCLC）在内的晚期肿瘤提供了一种有前景的治疗选择。然而，除了免疫相关不良事件（irAEs）外，包括结核病（TBC）在内的感染风险增加已在之前被报道过。
2021年1月17月，《胸腺癌》期刊报道了一例SCLC患者经ICI治疗后，肺结核复发后长期缓解的病例。
一名44岁、有15包年吸烟史的男性患者入院，主诉反复咳嗽和进行性呼吸困难。
诊断结果显示右肺广泛肿物，起源于上叶，并浸润中下叶。组织病理学分析显示诊断为小细胞神经内分泌肿瘤，增殖指数（Ki67）为80%。
在确定了广泛的疾病分期（cT4，cN2，cMx）后，患者接受了6个周期的姑息性化疗（顺铂/依托泊苷），然后进行了42 Gy的原发肿瘤部位放疗。
放射治疗12个月后，患者的一般情况迅速下降，计算机断层扫描（CT）显示肿瘤复发在右肺中叶。肺病变活检证实了SCLC的病理诊断。
随后进行了遗传分析，显示出了高突变负担、TP53和视网膜母细胞瘤蛋白（RB）有改变。此外，还发现了BRCA1突变。
使用拓扑异构酶抑制剂拓扑替康的二线治疗在六个治疗周期后失败，并导致了中央肺部肿瘤部位的进一步进展。不幸的是，cMRI扫描显示多发脑损伤，同时给予脑部放射治疗（30 Gy）。考虑到高突变负担，开始使用纳武利尤单抗和伊匹单抗联合治疗。
图注：SCLC患者的临床表现和治疗方案。(a) ICI治疗前后肺SCLC病变的CT扫描。(b)在ICI治疗前和6个月后通过cMRI评估脑转移(白色箭头)。(c)抗感染治疗前后肺部结核病灶的CT扫描。(d)支气管镜检查左上支气管原发性结核分枝杆菌病变。(e)整个治疗期间神经元特异性烯醇化酶(NSE)和CRP水平(PD，疾病进展;SD,稳定的疾病)。
经过三个周期的ICIs, CT扫描显示中央肺肿块相应减少。然而，在左上叶和右上叶发现一个新的病变。实验室检测显示血浆C反应蛋白水平升高（8-10 mg/dl，正常范围为0.5 mg/dl）。
有趣的是，此时患者没有出现持续咳嗽等临床症状或临床恶化迹象。几个扩大的纵隔淋巴结与潜在的SCLC淋巴结转移有关。
支气管镜检查发现在左肺上叶与支气管系统相连的区域有一个大的空洞。支气管肺泡灌洗液Ziehl‐Neelsen（ZN）染色显示分枝杆菌阳性，而且也检测到结核分枝杆菌（MTB）聚合酶链反应阳性。随后进行抗酸芽孢杆菌染色，证实痰标本和洗胃均为阳性结果。值得注意的是，在SCLC诊断前由肺气科医生进行的量子子试验是阴性的。
药敏试验显示，除终止ICI治疗外，对所有接受试验的抗细菌药物均有敏感性，并开始了异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四种药物的联合用药。
在完成抗感染治疗后，观察到两个肺病变的大小都相应减小，脑转移瘤也无法检测到。
值得注意的是，在没有进一步治疗的情况下，几次CT扫描都没有显示出肿瘤进展的迹象。到目前为止，在最后一次接受ICIs治疗24个月后，患者表现出良好的身体状况以及所有以前可检测到的肿瘤表现的疾病稳定。
总而言之，我们的案例强调了免疫调节在感染和癌症中的复杂性。由于肺癌患者多表现为纵隔或肺门淋巴结病变、浸润、实变或空腔等影像学征象，因此对肺癌患者的结核病的诊断仍具有挑战性。此外，由于肺癌患者的新病变通常与肿瘤进展相关，与ICIs相关的结核病感染可能诊断不足。因此，即使没有强有力的临床证据，对接受ICIs的癌症患者进行结核分枝杆菌特异性检测可能是有益的。
综上所述，该病例报告针对接受ICIs治疗后结核分枝杆菌感染后SCLC长期缓解的患者，强调了进一步研究ICI治疗、感染和癌症之间复杂的相互影响的必要性。
参考来源：
https://onlinelibrary.wiley.com
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