早读 | 专家共识：肩锁关节脱位诊疗策略，骨科医生必看！
肩锁关节脱位在临床上比较常见，多发生于青壮年，约占肩部创伤脱位的12%，占全身各处关节脱位的8%。一般均具有明确的外伤史，好发于接触性运动以及高山滑雪运动等。最常见的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次为手臂撑地造成的间接损伤所致。目前治疗肩锁关节脱位的手术治疗方法多达30种以上，各有优缺点。今天早读结合ISAKOS哥本哈根共识针对相关知识进行讲解，值得学习借鉴！
（一）肩锁关节脱位--哥本哈根专家共识
◆肩锁关节损伤的诊断与分型通常认为简单，回顾文献，可能并非如此，尤其困难的是选择正确的患者实施手术；
◆肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别 Rockwood分型Ⅲ型及以上的患者；
◆目前手术时机与手术方式的选择依然有争议；
◆由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。
（二）解剖及生物力学
◆锁骨与肩胛骨之间的唯一关节；
◆喙锁韧带由斜方韧带和锥状韧带组成，斜方韧带比锥状韧带短，但较其厚;
◆喙锁韧带的最大拉伸负荷是肩锁韧带的两倍；
◆锁骨的稳定及控制作用通过肩锁韧带传递至肩胛骨及上肢，形成一个稳定的“螺旋轴”；
◆斜方韧带与锥状韧带具有不同的功能；
◆肩锁韧带完全被关节囊所包裹，关节囊的下方平均厚度为1.6mm，而其余部分厚度为2.1-2.5mm。
前面观
（三）临床评估
◆对肩锁关节损伤患者进行肩关节的体检时，应该包括肩胛骨的临床评估;
◆肩胛骨运动与位置的改变，这统称为肩胛骨运动障碍，有助于指导肩部所有功能障碍的治疗；
◆急性损伤10天内，一旦急性症状缓解，建议进行可靠的临床检査。从后方及双上肢侧方观察，以评估肩胛骨休息位的位置，肩胛骨内缘的对称性，这能很明确的发现肩胛骨过度的内旋、前倾，这多在肩胛骨失去支持时发生。通常肩锁韧带单独损伤(II型)或肩锁韧带及喙锁韧带(Ⅲ型以上)一起损伤，均可造成肩胛骨失去支持;
◆前后抽屉试验及上下运动试验在肩锁关节脱位Ⅲ型以上均为阳性表现。有些时候可以通过手法推动肩胛骨复位肩锁关节分离：先往外侧方推，再向上推。如果这能被完成，肩胛骨内侧缘的稳定将会丢失，这说明肩锁关节对肩胛骨位置的重要；
◆如果被复位，则肩袖的力量、上肢的外展及前屈运动均得到加强。然而，更多情况下，由于软组织的嵌插，肩锁关节几乎不能完全复位;
◆肩胛骨运动障碍对肩关节运动的影响程度，并提供客观的证据来指导手术或非手术治疗的选择。
（四）肩锁关节脱位的X线检查
常用X-Ray检查：
肩关节正位片
双侧肩锁关节Zance片（显示最清）
仰卧腋位篇（Ⅳ型以上水平移位）
交胸内收位片
肩锁关节Zance片-间隙位
（五）肩锁关节脱位Rockwood分型
Ⅱ型：肩锁韧带撕裂而喙锁韧带仍完好;
Ⅲ型：肩锁和喙锁韧带均断裂;
Ⅳ型：韧带全部断裂，锁骨远端向后移位进入或穿入斜方肌;
Ⅴ型：韧带和肌肉附着点全部断裂，肩峰和锁骨严重分离;
Ⅵ型：韧带全部断裂，远端锁骨脱位至喙突下方及肱二头肌及喙肱肌腱后面。
（六）ISAKOS：肩锁关节脱位处理原则
（1）非手术治疗
RockwoodⅠ型及Ⅱ型肩锁关节脱位，采用保守治疗：悬吊、冷敷、3~7天制动，效果良好；
RockwoodⅢ型中，前后抽屉试验明显不稳定、保守治疗症状不缓解，则需重建肩锁韧带。
◆肩锁关节不稳定性：临床评估及决策
√ RockwoodⅣ型、V型、Ⅵ型损伤，由于其容易造成严重的软组织撕裂及明显的并发症，对其采用手术治疗已得到了广泛的认同；
√ ISAKOS对Ⅲ型损伤的亚级分类能区分稳定及不稳定肩锁关节脱位；
√目前，急性损伤期，评估很难做到，因为患者大多处于疼痛状态，很难进行准确查体，因此我们建议在伤后3-6周进行二次评估；
√伤后早期，患者需在理疗师的帮助下治疗，以获得尽可能的肩关节及肩胛骨活动的恢复；
√如果患者在二次评估，依然存在持续的功能障碍，且交胸内收位片显示锁骨骑跨在尖峰上，这时就需要进行手术治疗；
√推荐把Rockwood分型中的Ⅲ型改良为3A与3B型。
肩锁关节脱位的X线检查--如何区分Ⅲ A和B
RockwoodⅢ型损伤：
荟萃分析发现：保守与手术疗效相当；
手术治疗存在争议及缺乏足够证据支持；
ISAKOS共识建议：对所有急性型损伤患者(IA型及ⅢB型)在最初的3-6周进行保守治疗。
√如所有运动功能恢复，仍存在疼痛，可采用关节内局封；
√ⅢB型损伤者，短期保守治疗后仍存在持续疼痛及肩胛骨运动障碍，则考虑手术治疗；
√注意：在最初评估时必须要考虑不同患者对肩关节功能的要求。
（2）手术治疗
RockwoodⅣ型、V型、Ⅵ型损伤，由于其容易造成严重的软组织撕裂及明显的并发症，对其采用手术治疗已得到了广泛的认同；
现行技术集中于重建喙锁韧带，解剖基础：喙锁韧带在肩锁关节垂直稳定性上起重要作用；
解剖重建方法集中于开放复位与关节镜下辅助复位，重建斜方韧带及锥状韧带。
SAKOS共识：
√在开放复位或关节镜下辅助复位之前，进行诊断性盂肱关节关节镜下探查，可以发现伴随的关节内撕裂伤；
√关节镜下探查常常可发现无症状的器质性损伤。
手术方式的选择：
1）传统方法-Hook plate
Hook plate并发症：肩峰形态？！
2）开放解剖型生物重建
解剖型喙锁韧带重建目的：同时重建锥状韧带、斜方韧带及肩锁韧带。
关键点：
①在喙突上放置双股移植肌腱，生物重建；
②通过挤压螺钉固定于锥状韧带、斜方韧带在锁骨的解剖学止点处；
③准确定位骨性隧道：锁骨止点分别距锁骨外侧缘25mm及45mm；
④外侧隧道多余肌腱重建肩锁韧带后侧及上侧部分。
争议--肌腱移植需要吗？
◆手术方式的选择不应当复杂化：
√在急性损伤患者在锁骨牢固复位后，撕裂的喙锁韧带有较大愈合可能，且锁骨的长度亦能得到保留，并能重建肩锁关节的完整性，不需要做韧带生物重建；
√在慢性合并肩锁关节炎疼痛等不适的患者，喙锁韧带直接被修复的可能性较小，往往需要做韧带生物重建，且锁骨远端的切除将不可避免；
√是否可以微创--关节镜辅助。
关节镜下经喙突复位固定肩锁脱位的可能性
Burkhart-Dogbone Button单束技术
3）关节镜辅助下非解剖重建
单纽扣技术：
以同种异体或自体肌腱（半腱肌腱）为移植肌腱，采用单一皮质纽扣悬吊固定。
优势：
√一个步骤既能重建喙锁韧带
√又能同时获得肩锁关节的基本稳定性及生物力学特性
双纽扣技术：
在锁骨与喙突的韧带解剖止点处，通过纽扣悬吊技术来重建斜方韧带及锥状韧带。
在损伤早期接受该手术，被认为更接近肩锁关节的生理学解剖，并有利于肩锁韧带及喙锁韧带修复。
优势：
√更精确的解剖定位
√较少的疼痛
√更小的手术瘢痕
国内：孙健等 关节镜辅助双套TightropeButton双束固定
两种复位固定方法的不足：
单束Button法：一个步骤既能重建喙锁韧带，复位能力不足，非解剖重建控制水平移位不足，应力集中。
双束Button法：复位能力、控制水平移位能力强，更接近肩锁关节的生理学结构，并有利于肩锁韧带及喙锁韧带修复，但操作复杂，国人喙突较小，钢板偏向尖端，定位不容易（打磨喙突不可取），后期易切割骨折。
4）关节镜辅助下Twin Tail TightRope 带袢Y型钛板固定治疗Ⅲ以上肩锁关节脱位
我们的手术方法：
一般资料；
回顾性分析2015年06月至2019年08月在昆明市第一人民医院采用Twin Tail TightRope带袢钛板，行Y型固定治疗肩锁关节脱位患者共23例。
关节镜下喙突是可以完全暴露的，不需要导向器！
病例分享1：
术后3月复查功能及伤口
病例分享2：
术后一年-CT
术后一年功能及手术切口
病例分享3：
术后3~5天的功能
术后6周复查片子及功能
病例分享4：
术后
术后康复锻炼：
1）肩锁关节重建术后，患肢立即被置于一平台护具中4-6周，这能托起患肢保护肩关节不受重力及过度负荷的牵拉；
2）没有文献支持在术后数周肩锁关节应该固定在什么角度；
3）一些多中心研究建议：术后数天即开始主动和被动的功能锻炼，前提是功能锻炼不会对修复的韧带造成损害；
4）一些增加肩锁关节张力的运动，尤其是向后的内旋、交胸位内收、向前屈90°需要小心谨慎的进行，并控制在患者疼痛可忍受范围之内；
5）锻炼初期进行上肢有支撑的活动：如趴桌或爬墙锻炼；
6）术后12周，如果关节没有疼痛，就开始进行力量锻炼：
√考虑到重建韧带能耐受重复外部负载的程度，所有等张运动锻炼要保持12周；
√但闭链的肩胛骨活动及动力链活动可在8周的时候开始进行；
7）术后12-18周，功能锻炼进一步加强；
8）术后3-5月开始负重锻炼。
一般来说，肩关节重建术后，肩部力量需要9个月至一年时间才能重新恢复至峰值水平，尤其是推压能力及提举能力。
疗效评价：
1)临床指标：记录患者手术时间(mn)、出血量(mu)、切口长度(cm)、住院时间(d)，并进行统计；
2)疼痛评分法(VAS)；
3) Constant评分标准；
4) Karlsson评分标准；
5)术后严密观察并发症情况,如切口感染、钛板断裂、复位丢失、肩锁关节再脱位等，并进行统计；
6)统计学处理。
讨论：
1）Tightrope带袢钛板Y型弹性固定，恢复肩锁关节解剖关系，重建方式符合生物学固定原则，重建喙锁韧带功能，重建长度可调，水平、垂直方向均稳定，手术肩峰下间隙软组织干扰小，受损喙锁韧带血供好，易愈合，降低再脱位发生率和并发症。
2）无需肌腱移植，Fibewire线缆与喙锁韧带类似，创造软组织环境，促进韧带骨骼的愈合；生物相容性及耐用性好，机械弹性固定，固定牢固，早期功能锻炼。
3）锁骨应力性骨折、喙突切割，目前我科手术病人均未发生过，且术后1年可取出内固定物，无脱位复发。
本文2018年悉尼AKPASS会议交流2019年收录《中华肩肘电子杂志》第三期。
慢性不稳定肩锁脱位的治疗：
◆慢性肩锁脱位导致关节盘及软骨损伤，易肩锁关节的退变疼痛：
√原发性肩锁关节炎较盂肱关节炎更常见，其发病率在 Rockwood I型、IIC型中达8-42%；
√有症状的肩锁关节炎以明显的疼痛及交胸试验阳性为特征；
√非手术治疗对大多数患者来说是有效的；
√一项荟萃分析发现 Rockwood III型脱位采用手术或保守治疗，其关节炎岀现的几率无明显差异。相比锁骨远端骨折患者，肩锁关节脱位使用螺钉固定的手术患者常出现肩锁关节炎；
√开放或关节镜下锁骨远端切除仍有争议；
√关节镜下手术具有较少的并发症及较快的恢复时间；
√锁骨远端切除要少于10mm，这样保留了肩锁韧带，以维持关节稳定性。
关节镜下锁骨远端切除术--MUMFORD技术
◆直接方法通过前上、后入路，使用常规内窥镜及刨削器完成；
◆间接方法通过肩峰下间隙完成，并同时进行肩峰下减压术，常规切除锁骨远端8-10mm；
◆关节镜下锁骨远端切除术的目的是为了保护肩锁韧带前方及后方的完整性。
慢性不稳定肩锁关节治疗：
◆慢性不稳定肩锁关节手术方式的选择倾向于：关节镜下或开放下解剖重建肩锁韧带及喙锁韧带：
√在慢性患者中，生物力学研究表明，采用 Weaver-Dunn术式及其改良术式解剖重建具有令人满意的强度；
√目前依然缺乏长期的临床对照随访结果；
√解剖重建具有生物力学上的优势，其不足之处在于移植肌腱通过喙突后，在锁骨上固定的两点距离较远，易造成移植肌腱在喙突部位的损伤。其他的研究前景包括提高韧带及移植肌腱的愈合能力。
慢性肩锁脱位锁骨异常活动，改良Weaver Dunn技术恢复锁骨稳定性
适合Hook plate病例：合并喙突骨折的肩锁脱位
病例分享：
术前CT
术后CT
术后半年功能
（七）结 语
◆为了能够比较III型损伤患者治疗效果，建议对所有患者采用统一的成像体位：双侧对照位、腋位、交胸内收位；
◆由于没有专门的评分系统，建议采用W0SI评分系统；
目前 ISAKOS正在进行专门的评分系统的研究，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义，如本文最后失败的病例?
◆未来的方向：
√需要设立一个临床对照实验来评估Ⅲ型损伤的两种亚型ⅢA与ⅢB，并评估是否伴有肩胛骨功能障碍对保守治疗的影响；
√尤其要通过多中心的研究，来提高对从事过顶运动的人群进行保守治疗的效果评估。
声明：本文为好医术作者原创整理，原课件作者陈鸿老师，仅用于学习交流
陈鸿
昆明市第一人民医院甘美医院
昆明市第一人民医院甘美医院运动医学关节疾病科主任。中华医学会运动医疗分会上肢运动创伤学组委员，中华医学会运动医学分会第三届全国委员，中国肩肘外科协会委员，2017ISAKOS-CHIN委员会西南区主任委员，SICOT中国部肩肘外科学会第一届委员会委员，云南省康复医学会运动医学与关节镜技术委员会主任委员，云南省医学会运动医学分会副主委，2015年云南省医师协会骨科分会关节镜组组长，云南省医师协会会骨科分会运动医学学组副组长，云南省康复医学会医疗保健与运动康复专委会副主任委员，昆明市医学会运动医学分会主任委员，2017年中国西部运动医学关节镜联盟会第三届联盟会会长，<<中华肩肘外科电子杂志>>编委。发表文章30余篇。曾到韩国、泰国、丹麦进修学习及到澳洲、法国、香港等国际会议上交流发言。擅长运动损伤关节镜治疗，人工关节置换，创伤和修复重建的诊治，主要包括：前后交韧带叉重建术、膝关节多发韧带重建术、髌骨关节稳定术、半月板成形、修补术、各类肩袖撕裂修补术、肩关节盂唇修补术、肩关节单向、多向不稳的治疗、关节镜下各类踝关节疾病的微创治疗、人工髋关节置换术、人工膝关节置换术等。