『伤寒验案』伤寒名医验案：桂枝去桂加茯苓白朮汤

桂枝去桂加茯苓白朮汤一、太阳水饮陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮汤，一服遂瘥。（《长沙方歌括》1982：76）按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。二、癫痫李克绍医案：王某某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白朮汤意……处方：茯苓，白朮，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。（《伤寒解惑论1978）按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。三、胃院痛毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因食水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手朮治疗，朮后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白朮丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白朮汤：炙甘草15克，白芍50克，白朮50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。（中国医药学报1990）按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白朮汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”（《金匠要略》）者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白朮，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。四、流感董岳琳医案；一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀我会诊。诊察所见：患者除上述症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，厚朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白朮12克。服药2剂，病愈。（新医学1975；＜3）：159）按语：表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白朮、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。五、恶寒不解刘亚光医案：李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APc、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当届风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。讵料次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂，以利通阳，且苓朮得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓朮利水化湿。遂疏方为：桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白朮10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克（后下），生姜10克，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。3月16日三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。（国医论坛19915＜2）‘封四）按语：风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效。百名老中医之李翰卿桂枝去桂加茯苓白术汤方[方义]此治太阳病，改解表为利小便之方，乃太阳病治疗之变法。[主治]太阳病，头项强痛，发热，无汗，胸下满微痛，小便不利。但必须在汗下后不效时方可用之。因为任何疾病，都是先用正法，后用变法。[药品]生杭芍三至五钱 炙草一至二钱 生姜一至二钱 大枣 二至四枚茯苓三至五钱 白术二至三钱[加减法]有喜热现象者，去芍药留桂枝。[煎服法]水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。小便利即愈。[用药大意]芍药开阴结而利小便；茯苓、白术健脾利湿；生姜宣散水气；枣、草以和于中。[禁忌证]未经汗下者，不宜用。因为在开始时期病机不易肯定。[类似方剂参考]使用本方应允体会小便癃闭证,有用麻黄开外窍的治法，这样才能体会到汗和小便的关系，才能体会到太阳膀胱的作用，才能体会到小便不利可用发汗法治愈，才能体会到发汗不解之证可以利小便。二十一、桂枝去芍药加茯苓白术汤方[方剂组成]桂枝9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克，茯苓9克，白术9克[用法]水煎温服。[方解]于桂枝去芍药汤加利小便的苓术，故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。[仲景对本方证的论述]《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤主之。注解：《医宗金鉴》谓“桂枝去桂当是去芍药之误”，因为头项强痛的表证还在，去桂将何以为治？此说有理，可从。头项强痛、翕翕发热，虽有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗，其非桂枝汤证可知，心下满微痛，虽有似里实证，但实者小便当利，今小便不利，其亦非里实可知。医者误于前者与桂枝汤，又误于后者而下之，以药不对证，故所病依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利，水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗，必须以苓术利其小便，再以桂枝去芍药汤降气冲以解外，则其得解。按：水停心下，则里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解。若强发其汗，激动里饮，变证百出。此惟有于解表方中，须兼用利尿逐水药，始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律，甚关重要，学者宜细研之。[辨证要点]身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。按：桂枝汤是用于表虚的主要方剂，其有胸满者去芍药，脉微恶寒者加附子，小便不利者加茯苓白术……其主旨是解表和里，后面的苓桂术甘汤、五苓散等方剂皆为此类，宜互参。