围术期房颤的管理策略
房颤（AF）是一种心房颤动频率达350～600次/分的快速型心律失常。房颤心电图具有以下特点：①窦性P波消失，可见快速而不规则的房波，称房颤波或f波，频率达到350～600次/分，急性房颤的f波较为粗大，甚至表现为“不纯性扑动或颤动”；②QRS波群节律不规则，R-R间期绝对不等。
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房颤的分级和分类
房颤引起的心室率异常是产生症状的主要原因，患者主要不适的症状有心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降。欧洲心律学会（EHRA）依照症状严重程度将房颤分为4级（表1）。
表1 EHRA房颤分级
房颤有众多分类依据，可依照病因、心室率等进行分类，临床最常用、与治疗相关性较大的分类如表2所示。
表2 房颤分类
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房颤的危害性
房颤患者数量众多。截止2010年，全球房颤患者估测3,350万例；我国房颤患者年龄校正后患病率为0.74%，60岁以下的男、女患病率分别为0.43%和0.44%；60岁以上男、女患病率分别高至1.83%和1.92%；房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍。
房颤的危害较大，可造成卒中、心衰、血栓栓塞、心肌梗死、肾功能损害、认知功能下降等问题，最显著的危害为：①房颤增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，两者年发病率分别为1.92%和0.24%；②房颤患者缺血性卒中风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%的致死率以及接近60%的致残率；③心衰和房颤同时存在可形成恶性循环；④房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍。
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房颤的术前评估
作为麻醉科医生，面对房颤患者的围术期管理，应该如何做？
房颤患者的术前评估要点如下：①鉴别房颤类型，区分是阵发性房颤还是持续性房颤；②查阅患者的用药列表，注意患者正在服用的控制心率药物、抗心律失常药物、抗凝药物或抗血小板药物；③依据运动耐量、心脏彩超、心功能分级评估心功能；④鉴别合并症，如高血压、冠心病、糖尿病等；⑤依据CHA2DS2-VASc评估血栓风险。
依据2014年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的《非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》的推荐内容，如果在安静状态下，室上性心律失常且心率＞100次/分，被认为是“心脏不稳定状态”，应在术前积极干预。
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房颤的术中管理
房颤的术中管理，首先不能忽视对危险因素和合并疾病的管理；而针对房颤的管理手段可以归纳为三驾马车：心室率控制、脑卒中预防、节律控制。
心室率控制
心室率控制是房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标。较为宽松的心室率控制目标为静息心率＜110次/分；严格的心室率控制目标是静息心率＜80次/分。常用控制药物有：β受体阻滞剂、非二氢砒啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类药物（地高辛和西地兰）、其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。表3是欧洲心脏病学会（ESC）推荐的控制心室率药物。
表3 ESC推荐控制心室率药物
我们再来看看中国相关指南对房颤心室率控制药物的选择（图1）。
图1 房颤心室率控制的药物选择流程
脑卒中预防
术前进行血栓栓塞风险评估有利于脑卒中预防（表4），CHADS2评分是早期临床医生应用较多的评估方法，因为CHADS2评分具有一些局限性，因此目前在临床广泛应用的是CHA2DS2-VASc评分。CHA2DS2-VASc评分结果与年脑卒中发生率之间存在关联性（表5），依据CHA2DS2-VASc评分结果，专家给出了建议：男性≥2分、女性≥3分，抗凝治疗带来的获益明显，术前需要进行口服抗凝治疗；男性≥1分、女性≥2分，可根据个体特征和患者意愿，进行口服治疗；在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下，单纯女性一个因素不增加脑卒中风险。
表4 血栓栓塞风险评估
表5 CHA2DS2-VASc评分与年脑卒中率
抗凝治疗过度可能引发出血风险，临床医生可依据HAS-BLED评分，评估抗凝出血风险（表6）。评分≥3分提示出血风险高，评分＜2分提示出血风险低。有一点需要注意，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗收益也更大。
表6 HAS-BLED评分
抗凝药物选择应基于以下原则：抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷不推荐用于房颤患者血栓栓塞的预防；华法林当抗凝强度为国际标准化比值（INR）2.0～3.0时，可有效预防脑卒中事件，并不明显增加出血风险；中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜患者推荐使用维生素K拮抗剂（INR为3.0或更高）预防脑卒中，不推荐应用新型口服抗凝药（NOAC）；NOAC不劣于或优于华法林的抗栓作用，并具有很好的安全性，起始口服抗凝的房颤患者，如无禁忌，首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。
低度出血风险的手术围术期抗凝治疗推荐为：对经评估无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血病史、血小板质量或数量异常、有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR确定其位于治疗靶目标水平（2.0～3.0）；对于无出血风险及出血容易控制的手术，不建议中断NOAC治疗。高出血风险的手术或侵入性操作包括椎管内或硬膜外麻醉、诊断性腰椎穿刺、胸外科手术、骨科手术等，华法林围术期用药推荐：对手术有中高度出血风险和（或）患者存在相关出血危险，术前应中断华法林治疗；围术期中断华法林治疗的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR数值，所有患者应在术前5～7天测定INR；若手术要求INR值完全在正常范围，当INR值在1.5～1.9时，术前停用华法林3～4天；当INR值在2.0～3.0及INR＞3.0时，术前停用华法林至少5天。INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR数值恢复正常。高出血风险手术NOAC围术期用药推荐如下：建议最后一次服用NOAC后12～24小时行手术治疗，NOAC停药时间依据具体手术操作的出血风险、肌酐清除率和所使用的药物种类而定（表7）；针对出血低风险的手术，术后24小时可重启抗凝治疗，针对出血高风险手术，可术后48～72小时重启抗凝治疗。
决定NOAC术前停药时间
华法林是临床最常用的抗凝治疗药物，在围术期是否需要停药桥接低分子肝素，应根据患者及手术的具体情况个体化选择。围术期可以不考虑桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分≤4分，既往无缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分为5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，但经评估患者出血风险较高。围术期建议桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分为5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，但经评估患者出血风险较低；CHA2DS2-VASc评分为7～9分或3个月内发生缺血性卒中、TIA或外周动脉栓栓塞。桥接治疗的终点是重启华法林治疗达INR目标值。NOCA也可用于桥接治疗：NOAC起效迅速，量效关系明确，半衰期与低分子肝素相似，桥接治疗不存在优势，常规不推荐NOAC治疗的患者术前给予桥接治疗；NOAC桥接治疗仅限于术后需要推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和（或）患者对口服抗凝药物不耐受的情况。
节律控制
节律控制是指尝试恢复并维持窦性心律，在适当抗凝和心室律控制的基础上进行心脏复律、抗心律失常治疗、射频消融治疗。节律控制的适应证为经充分心室率控制治疗后仍有症状的患者，心室率不易控制的房颤患者、年轻患者、心动过速性心肌病、初发房颤、患者有意愿进行节律控制。
药物复律和电复律是两种常用的治疗方法（表8），血流动力学稳定的新近发生的房颤（持续时间在1周内）患者，药物复律优于电复律；伴有血流动力学障碍的房颤患者，首选电复律。
表8 房颤电复律与药物复律的比较
胺碘酮是麻醉科医生非常熟悉的房颤复律的抗心律失常药物，房颤患者合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律。胺碘酮短期应用安全性好，起效时间延迟，8～24小时的转复律为30%～90%。用法为胺碘酮150mg 10分钟内缓慢静推，继之以1mg/min维持6小时，后0.5mg/min维持18小时；或首剂量5～7mg/kg 1～2小时缓慢静滴，后续剂量为50mg/h，24小时最大剂量不超过1g。电复律的适应证为：血流动力学不稳定的房颤、预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤、有症状的持续性或长期持续性房颤。电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮，能够增加电复律成功率并预防房颤复发。近期发作的房颤节律控制治疗流程如图2所示。
图2 近期发作的房颤节律控制治疗流程（HFrEF：LVEF下降的心衰；HFmrEF：LVEF中间状态的心衰；HFpEF：LVEF保留的心衰；pill in the pocket：口袋药）
复律前后的抗凝治疗也非常重要，建议如下：房颤持续时间＜48小时的患者，不需常规经食道超声心动图（TEE）检查及预先抗凝，可直接复律，复律后需4周抗凝治疗，4周后根据CHA2DS2-VASc评分决定是否需要长期抗凝治疗；房颤持续时间＞48小时或不详者，至少在复律前3周和复律后4周进行华法林或NOAC抗栓治疗；对于早期需早期复律者，需经TEE排除左房血栓后进行，经TEE发现左房血栓者，应有效抗凝至少3周；房颤持续时间＞48小时或不详，但伴有血流动力学不稳定者，应立即复律，同时尽快启动抗凝治疗，不应因启动抗凝而耽误复律时间。
急性房颤治疗
外科手术是急性房颤的最大诱因。急性房颤发作时临床医生应快速评估病史、生命体征和辅助检查结果，尽快区分血流动力学稳定和不稳定的急性房颤（图3）。针对血流动力学不稳定的急性房颤患者，由于围术期合并影响因素较多，需注意鉴别房颤是不是循环衰竭的主要原因（图4）；前往急诊就诊的血流动力学稳定的房颤患者，约50%可在48小时内自行转复，第一年有10%的复发率，以后每年5%的复发率。
图3 急性房颤复律流程图
图4 血流动力学不稳定的房颤处理流程
小结
当手术麻醉遭遇房颤，麻醉科医生需要充分了解房颤的治疗原则，及时选择恰当的围术期处理措施，最大程度改善手术患者的预后。
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作者简介
王强教授
西安交通大学第一附属医院