五例错综复杂的高热急症
中医书友会第2078期
I导读：临床遇到高热急症怎么办？《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴》、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英之学说，在中医急症中已有了两千多年的总结。本文分别列举了高热昏沉、高热郁闭、高热吐泻、高热抽搐、高热惊厥的相关治疗经过和经验总结，希望在急症的处理上，大家不仅仅能想到“凉开三宝”，更会通过具体的分析而施治。
中医急症、疑难病辨证论治
作者/刘炳凡
历代传统中医是以治疗急症及疑难杂症取信于炎黄子孙及友邦日本、朝鲜、东南亚的。《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴》、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英之学说，皆是近两千多年以来治疗急症的经验总结。
学者能精通运用，则治急症特别是疑难急症，如操左券。若浅尝即止或束之高阁，仅摭拾零星，而胸无系统知识，则对急症望而生畏，不诿为设备不全，即推之于无药可用，不能够像扁鹊那样，“人之所病，病疾多，医之所病，病道少”的反躬自责。
语云：“要得高，险中操”，实践出道理，用进则废退，“倘能发奋为雄，将相何曾有种”。良医良相是等量齐观的。它的成功秘诀，在“寓医理于临床”，“临证不忘读书，读书不忘临证”。也就是“辨证唯物论的知行统一观”。
兹例举高热惊厥数则，以为引玉之砖，供同道参考。
一、高热昏沉
例1
姚某，男，70岁，离休干部。有震麻痹、冠心病史。近因前列腺炎，小便有时癃闭，住入某院；又因褥疮感染，高烧39.6℃~40℃，下午晚上更甚，讲胡话，神志昏沉，用药体温稍降而复升；根据血象检查诊为“亚急性败血症”，已下病危通知。邀中医治疗时（1992年8月17日），病人在输氧、输液。诊其面色烟浮，瞳孔大小对等，运转不灵活。按其心前区作皱眉痛苦状。
家人代诉：已一星期未进食。大便不能自控，近3天大便未行，小便靠导尿管排出。常诉心痛。尾骶近肛部有褥疮。醒则手足震颤，入睡则宁。给水则咽，不给不索。
按其腹有灼热感；察其舌质淡红带紫而尖部破碎，苔白微黄而腻；其脉弦小（80次/分）。认为是素体阴虚，湿遏热伏所引起的高烧。不能排除与空调失控，有时室温过低，郁闭汗腺，阻碍皮肤蒸发有关；几度反复则汗水形成湿气，与外因之湿是相同的。
其特点是，面色淡黄而烟浮，其首如裏而昏沉，表情淡漠，午后发热至夜加剧，状若阴虚，胸闷不饥，渴而不饮，有时恶心作呕。
其病机是湿遏热伏，治法宜清宣湿化。
但具体分析，本例舌干而破碎属气阴两虚而兼血热，心前区作痛必有瘀阻，便秘腹热地道不通，其治疗的关键在于宣其气机，从上下分消其湿遏。
处方：
用藿香10g，茵陈20g，苡仁15g，杏仁10g，白蔻5g，芳香淡渗，以化其湿，湿化则热自解；太子参15g，沙参12g，丹参15g，以养其气阴；远志3g，枣仁12g，灵脂12g，蒲黄12g，以定志宁心，通其瘀阻；生地15g，白芍15g，水牛角30g（先煎），清血以凉营，分治合击，共奏疗效。
煎成鼻饲，1剂而粘汗，热降至39℃，再剂汗不粘手而热降至37.8℃，3剂体温正常，人清醒而大小便已畅通，知饮索食。
复诊易方调理，用黄芪18g，桔梗5g，土茯苓15g，甘草5g，托毒生肌以治其疮，解除特护而安。
按
此例不是一般急证，而是疑难急证，既具有湿遏热伏症候，又具有阴虚血热体征，既有冠心病心前区痛，又有前列腺炎排尿困难，其震颤麻痹有多年病史可以存而不论。因而首先针对主要矛盾——“湿遏热伏”的高热不退，必须化湿清热不关门。
此方重用藿香、茵陈，即王孟英甘露消毒丹之要药也。再按《伤寒论》麻黄升麻汤原理，多角度，多层次，注意体质，调节用药，使与本证有相关因素的次要矛盾亦迎刃而解。
体温因汗解至正常后，而疗效巩固。
二、高热郁闭
例2
颜某某，男，64岁，因天暑畏热，喜用冷水淋浴，虽取快一时，实拂逆其生理蒸发，入秋受凉。医给感冒退烧针药后，高烧不退，服中药辛温、辛凉解表及板蓝根之属，虽出汗而热减，即郁而温升。
来我院就诊时，面色淡黄，眼胞微浮；头重昏瞀，四肢酸疼；近1周来，每日体温，早晨38℃，下午39.3℃，晚上40℃，夜半汗稠温减而入睡；不饮不食，口干不引饮，胸闷有恶心感；大便微溏，小便黄短而气臊；舌质淡红，苔白腻如糊；脉弦小。
查其原因，析其症状，乃属“湿遏热伏”之湿温症而偏于湿重者。辛温则增其热伏，服辛凉则增其湿遏，针对病毒而用板蓝根，则治病未能治人，徒以苦寒伤胃。
宜从吴鞠通、王孟英之说，湿热伏之湿温症，治宜清宣湿化，方用三仁汤与甘露消毒汤加减。以高烧多日，面色淡黄，而神疲气馁，用陈半六君子汤（明党参12g，苍术12g，茯苓12g，炙甘草3g，法半夏5g，广陈皮5g），健脾和胃，以安受病之本；去白术嫌其壅滞，加苍术利其宣发；取杏仁10g，白蔻5g，苡仁15g，化气以宣三焦之湿；重用藿香12g，茵陈20g，清宣化湿，以撤除上下内外湿遏之热。使从汗腺、小便排除；稍佐防风10g，协同苍术、苡仁渗肌肉之湿以止酸痛；更用鸡内金4g助化，甘草和中，使邪去而人不伤，津留而气不馁。服1剂，汗出稠粘而馊臭，体温下降到38℃。服第2剂，汗不粘手，体温正常，肌肉酸痛除而身体轻快。
复诊，察其口仍不渴，二便调，舌质淡红而润，脉弦缓，以六君子汤加黄芪18g，桑叶12g，荜澄茄5g，鸡内金4g，固表止汗，健脾助化以善其后。
按
治单纯感冒易，治复杂感冒难；治单纯感染易，治复杂感染难。
用辛温，辛凉而表不解，用各种抗生素及抗病毒药而热不退，本案就是这样一个治而不治的例子，根据因、症、舌、而详析之，感冒是其复合诱因，感染是其复合依附。
“温遏热伏＂，即是病理生理变化的主要因素，亦是临床证候的病机反应。必“伏其所主而先其所因”，是指“诱因”而更重要的是“素因”。故治此病，要不为感冒、感染的现象所感，而抓住“湿遏热伏”的病机本质，治病必须治人，必须注意脾胃虚的这一本质中的内核。从内外环境整体观察，“胜而后战”，才能达到目的。
三、高热吐泻
例3
王某某，女，年46岁。患者于旅游中因天热恣饮冷泉水，旋即汗不出而身体不适。急回家，当晚，恶寒发热，上呕下泻，住入某医院，诊为急性肠胃炎。水入则吐，日泻20次左右，5天未进饮食，高烧40.6℃。
反复输入氨苄青霉素、柴胡注射液及补液等，体温降而复升，每日下午晚间发热加剧。1星期后体温又升至40.6℃，而神识昏糊，吐泻仍不止，遂转我院就诊。
诊其面色淡黄而有油光，眼眶微陷；仍饮水即呕，作喷射状；日夜腹泻10余次，量少肛红；诉头昏脑重，胸闷不饮，粘汗腹胀，小便黄短而臊；体温39.6℃，但两足不热；口虽干不引饮，试与水则随即吐出；腹虽泻而仍胀灼热，以手按之则软；舌质淡红，苔黄白而腻；脉弦小。
此属湿遏热伏之上呕下泻。药食不能进，解决入水则吐是关键。
用灰面30g，调入鸡蛋白，白酒和匀作团，顺手揉胸脯，数10转后，将面团扯碎，中见白色丝状物如羊毛，此清代随万宁所发明之羊毛疗也。
拟方明党参15g，苍术12g，茯苓12g，炙甘草3g，法半夏5g，陈皮5g，此吐泻中气受损，扶正以固本；藿香10g，茵陈20g，苡仁15g，杏仁10g，白蔻5g，此针对湿遏热伏之邪，以寓清宣化湿之法；水牛角30g（先煎），锈铁一块烧红入黄连1g同滓水兑服，以降胃平肝，止其呕逆。
患者治后回家，当晚以少量多次喂服中药即受而未吐，半夜汗出稠黏，体温渐退，展起索粥，纳而不吐。连服3剂，汗出不粘手，小便利而腹泻止，热退后未反复。
按
此例湿遏热伏而高烧，受病因素既非雨袭，又非水淋，而是由于恣饮泉水，可见湿遏热伏引起高热因素是多方面的。当然首先考虑的是感冒、感染，如用一般抗毒、抗菌解表药治疗体温降而复升者，就要考虑外因的复杂性和内因的素质问题。
本例吐由于中虚，高热由于湿热郁遏，法用健脾和胃，以治其本，藿香、茵陈清宣化湿以治其标。“食不得入是有火也”，以水牛角、黄连、锈铁降胃平肝，与揉胸法协调取效，在于临证察机，不为现象所惑。
四、高热抽搐
例4
刘某，男，8个月。以高热39.5℃住进湖南某医院。初以多种抗菌素合用或单用滴注，历时1星期，热不退，晨起体温38℃，晚上40℃，昏沉抽搐，故邀会诊。
视其发育正常，不啼昏睡；已数天未进饮食，勉强给之，则呈呕恶状，靠输液补充营养；头额及胸腹灼热，但足部觉凉，口唇虽干而不索饮；大便溏，日数次，小便少而黄臊。时当暑热。属暑温症之偏于湿者。
诱发原因，是忽视了“暑当与汗俱出不止”的自然规律，过行电风扇吹之，致汗液滞于肌腠之间，郁闭而为热。治宜“体若燔炭，汗出而散”。小儿高烧容易脱水，输液补充营养是对的，但不断增加水份，如同“以水噀之”，体温不能正常放散；指纹淡红微紫，此便溏属于脾虚，热炽由于湿遏。
用陈半六君汤（明党参6g，白术5g，茯苓10g，炙甘草3g，法半夏3g，广陈皮3g，和胃健脾以治本；茵陈10g，藿香5g，苡仁12g，杏仁6g，白蔻3g，清宣化湿以治标；蝉衣5g，钩藤10g，以止抽搐。
下午开始饲药，预期夜半以后体温渐下降，药后有粘汗，大便次数增多，小便增长则抽搐止而神志清醒矣。次晨果然符合预见。易方，即原方去茵陈、藿香、蝉衣、钩藤，加砂仁、鸡内金，3剂，大便成形，体温正常出院。
按
治淹缠性高热难，治哑科高热不退而动风起搐则更难。医当审证求因，具体分析，抓住本质，不为现象所惑，则不难矣。但“治病必察其下＂（视其二便），本例便溏如鸭粪，知属脾虚，高烧而汗腺不透，知暑为湿遏，虽前医曾用发汗药，以辛温宣发，但汗出太速则风去湿不去，方中蝉衣、钩藤似觉无谓，然民间习用，实有息风镇静之功。沿之以增效也。
五、高热惊厥
例5
郭某某，男，5岁。因嬉戏扑地，家长恐其脑部受伤，抱医院治疗。路遇一外伤出血病人，小儿见状大叫而惊厥。入院检查脑部无损伤，而人不醒，高烧40℃，抽搐不止，医用解热镇痉，消炎抗菌药，病情不见好转。其家属告知病情，并反映其舌红目赤。
因时当六月，雨水多，高热不退可能与梅雨湿遏有关，其惊厥抽搐由于肝风内动。遥拟一方：羚羊角2g（另包）久煎，镇痉熄风；以犀角地黄汤（用丹参代丹皮，水牛角30g，生地12g，白芍12g，丹参12g），针对舌红目赤，血分有热；以钩藤12g，蝉衣5g，全虫3g，协犀角、羚羊角以镇痉解热；田三七3g，协丹参以通脑络；高烧不退，由湿遏热伏，重用藿香8g，茵陈15g，清宣化湿从汗腺、二便以分消解热；甘草3g，调和诸药。
其母携药返家，时已晚上10时，儿正高烧抽搐，昏迷不醒，眼直视，瞳孔呆滞，中药煎成，鼻饲给药1剂。同时，将上药浓缩100ml，用酒调黄土，作饼5分厚，敷于患儿头额及胸腹灼热之处。约2小时，药已饲完，汗出粘手，体温降至38℃，抽搐止而人清醒。拔去鼻饲管而饮糖开水，并鼾然入睡。
次晨口服第二煎药，上午体温正常，认识周围人物。体温虽降，但仍多言好动。嘱用犀角、羚羊角2味药反复煎水代茶。两星期后携来我院做脑电图检查，无特殊发现；智力、行动亦无异常，但食纳不佳，以异功散善后。
按
本例高烧的关键在于湿遏，因雾湿之邪感自口鼻，所以夏秋之交，易患此症，从汗粘溲黄之果可以测出受病之因。薛生白《湿热病篇》云：“中焦湿热不解……外窜经脉则成痉，内侵膻中则为厥”，正是本例的写照。薛氏又云：“正气犹存一线，则气复反而生，胃津不克支持，则厥不回而死矣。”此即本方芍药甘草酸甘化阴之用意所在。
而退高热的关键在清宣温化之藿香、茵陈；其辅助疗法，尤在于吸热外出之泥疗。
结语
例1，乃“亚急性败血症”。高烧，昏沉不能主诉，抉舌细诊识其气阴两虚；观其面色油光，诊脉肌肤粘手，知其高烧为湿遏热伏。
例2，患者面色淡黄，已露中虚之象；头重肢酸是湿困之征；高热不退，口干不饮，小便臊黄，是湿遏热伏无疑。
例3，患者上呕下泻、病势也已分消。其高热一般为脱水所致，必然口渴声嘶，皮肤失去弹力；此呕泻不止，高热不退，乃汗湿遏于皮肤，热郁不能蒸发，实由饮冷先伤后天之本也。
例4，汗出风吹则玄府闭，郁而为热。当时未行疏解，而以输液反助其湿，致湿遏皮肤，热郁肌腠，则高热淹缠。
例5，病程最短，关键在于给药及时。
以上五例，都是高热。两例小儿则伴有抽搐惊厥，此儿科之特点。析其外因都有“湿邪”，所以“湿温证”多见于夏秋之交，湿冷流行的季节；析其内因除个别阴虚素质外，都有脾虚气弱的表现。
《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”，乃实践有得之言。五例病因病机基本相同，治法具体分析，采用三因制宜。可见高热惊厥，未见“三宝”适应症，决不能适燕而南其指。