重症病人代谢特点及营养支持策略
摘 要
营养支持是重症病人综合治疗的重要组成部分，经过长期科研与实践，在理论认知和临床应用上取得较大进展。笔者针对重症病人病理生理改变，综述重症病人代谢特点及营养支持策略，为重症病人合理、有效的营养支持治疗提供理论依据。
一、重症病人的代谢特点
与普通住院病人比较，重症病人机体受到更强烈应激打击。人体代谢对应激的反应包括能量来源途径及消耗的改变，应激性高血糖，身体组分及心理、行为改变等。
（一）危重状态下的代谢改变与适应性反应
危重状态相关的代谢反应通过增加交感神经系统兴奋度，释放垂体激素，产生炎症因子、脂肪因子等，使合成代谢受抑、能量产生途径改变并消耗底物，导致分解代谢占优势以及肌肉质量丢失。
1.碳水化合物：高血糖和胰岛素抵抗是危重状态的常见特征。促炎细胞因子增强分解代谢激素（胰高血糖素、儿茶酚胺和皮质醇）释放，进而刺激肝糖原分解和糖异生动员葡萄糖，满足以葡萄糖作为主要能量来源的组织和细胞，包括中枢神经系统和炎症细胞。由于糖原会在几小时内耗尽，因此，内源性脂肪和蛋白质成为主要能量来源。蛋白质可以通过糖异生作用转化为葡萄糖。甘油三酯中的甘油可以形成葡萄糖，但三酰基侧链不能转化为葡萄糖，危重状态下缺乏外源性葡萄糖供应时，会发生大规模蛋白质降解。
2.蛋白质：人体没有“蛋白质储备库”，所有蛋白质均发挥结构或功能作用。在危重状态分解代谢期，蛋白质是能量的主要来源。此时机体应用来源于骨骼肌、结缔组织和胃肠道的“不稳定”氨基酸参与代谢：在损伤或急性炎症后，骨骼肌中的蛋白质会随着需求的增加而迅速分解。蛋白质分解在重症病人入院后数天内可达每天12~16 g氮，特殊情况下可增加至每天30 g氮。糖异生过程中蛋白质的降解导致氮的排泄增加，危重状态下，病人处于净负氮平衡，即使在原发病解除后，负氮平衡依旧存在，时间可达数月。
3.脂肪：危重状态早期应激激素（肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素）直接激活脂肪酶，使储存在脂肪组织中的甘油三酯水解，然后以游离脂肪酸和甘油的形式释放到血液中。由于创伤应激造成组织缺氧和线粒体功能异常，使游离脂肪酸不能完全氧化供能，同时长链游离脂肪酸从细胞质转运到线粒体的过程受损，导致细胞内游离脂肪酸积聚，抑制丙酮酸脱氢酶的功能，使丙酮酸、乳酸盐堆积，引起细胞内酸中毒，导致有氧呼吸和细胞利用三羧酸循环产能下降。因而相比脂肪，危重状态早期碳水化合物是更好的能量来源。
（二）重症病人机体代谢的阶段性特点
机体在应激下的上述反应具有时间阶段性特点，应激后数分钟内激活交感神经-肾上腺髓质系统；数小时内激活下丘脑-垂体轴；数天内出现炎症反应与免疫系统改变并释放细胞因子；数周内出现行为改变。机体在危重状态下的生物反应阶段性特点可分为损伤后的“退潮期”和“涨潮期”两个阶段。“退潮期”的生理特点为心输出量减少、氧耗下降、血糖升高、游离脂肪酸水平升高、急性时相反应蛋白水平升高、免疫激活。“涨潮期”的生理特点为心输出量增加、氧耗增加、血糖正常或降低、脂肪分解、蛋白分解代谢、免疫抑制。
“退潮期”通常在发病后24~48 h，持续时间可因损伤类型、复苏及干预措施而不同，其特征是血流动力学不稳定，心输出量减少、耗氧量减少、低体温，胰高血糖素、儿茶酚胺和游离脂肪酸的水平升高；随后出现较长时间的“涨潮期”，其特征是身体总耗氧量、代谢率、心输出量和能源物质（碳水化合物、氨基酸和脂肪）氧化增加。这种“退潮-涨潮”的促炎反应，使机体为抵抗感染和愈合提供底物，但严重而失控的促炎反应对机体有害。机体产生的IL-4、IL-10等抗炎因子可抵消促炎反应，但当促炎和抗炎失衡、宿主的免疫功能逐渐减弱到无法根除病原体并启动修复过程时，机体会出现持续的炎症分解代谢导致不良预后。
2018年欧洲肠外肠内营养学会将重症代谢改变重新分期：“退潮期”为血流动力学不稳定的急性期早期，此为重症病人常见入院的原因之一；“涨潮期”为代谢不稳定、分解代谢为主，可或多或少存在合成代谢的急性期后期。急性期早期以代谢不稳定和分解代谢严重增加为特征，急性期后期由明显的肌肉萎缩和代谢紊乱逐渐稳定为特征。晚期和（或）慢性期为恢复期，随着原发疾病得到控制、内环境稳定以及全身炎症反应的改善，合成代谢逐渐占主导地位，葡萄糖利用率升高、蛋白质与脂肪合成增加；相反，如果病人在晚期和（或）慢性期不能完全恢复，则可能形成持续数周的慢性危重症期，出现持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS），表现为长期免疫与代谢紊乱，静息能量消耗增加和严重分解代谢，导致营养不良、反复感染、瘦体重下降、伤口不愈合等。
（三）厌食与自噬
感染期间免疫激活、抗体生成和发热反应给宿主造成持续代谢压力，为重症病人的营养支持提供理论基础。而已有的临床研究结果却显示：积极的营养支持并不总是有利，有时可能有害。脊椎动物和无脊椎动物在感染期间都表现为食欲下降，而厌食也是危重状态常见表现，这提示疾病相关厌食症（sickness-associated anorexia，SAA）可能是进化过程中被保留下来的特征，并在感染过程中发挥重要作用。
文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(5)